info@parigoris.com
2310 554145

ΤΑ ΝΕΑ ΜΑΣ

Άρθρο

Απόφαση Αρείου Πάγου – 939/2020

Απόφαση Αρείου Πάγου – 939/2020 Ε΄ Τμήμα

 

ΑΠ 939/2020 Ε΄ Τμ. [Ανθρωποκτονία από αμέλεια – Ποινική ευθύνη ιατρού – Αιτιώδης σύνδεσμος – Έγκλημα παράλειψης – Ιδιαίτερη νομική υποχρέωση – Παράβαση κανόνων ιατρικής – Έφεση Εισαγγελέα – Αιτιολογία – Αποδεικτικά μέσα – Έλλειψη νόμιμης βάσης – Υπέρβαση εξουσίας – Μειωμένη ποινή

 

Πρόεδρος: Μ. Γεωργίου, Αντιπρόεδρος

Μέλη: Γ. Παπαηλιάδης, Ν. Φράγκου, Β. Ηλιοπούλου (Εισηγήτρια), Γρ. Κουτσοκώστας

Εισαγγελέας: Β. Παππαδάς, Αντεισαγγελέας

Δικηγόροι: Α. Ζαχαριάδης (αναιρεσείων), Κ. Παρηγόρης (αναιρεσίβλητος)

Διατάξεις: άρθρα 15, 28, 302 [παρ. 1] ΠΚ, 139, 176, 177, 487, 510 [παρ. 1 στοιχ. Ε΄, Θ΄] ΚΠΔ, Ν 3418/2005

 

Απόσπασμα Απόφασης

Ανθρωποκτονία από αμέλεια διά παραλείψεως. Ιατρικό σφάλμα. Θάνατος της παθούσας από μετεγχειρητική επιπλοκή. Ιδιαίτερη νομική υποχρέωση του χειρούργου ιατρού που διενήργησε την επέμβαση για την παρακολούθηση της μετεγχειρητικής πορείας του ασθενούς. Απαλλαγή του κατηγορουμένου λόγω έλλειψης αιτιώδους συνδέσμου, σε πρώτο βαθμό, άσκηση έφεσης από τον Εισαγγελέα και καταδίκη του αναιρεσείοντος σε δεύτερο βαθμό. Υπέρβαση εξουσίας. Αιτίαση για έλλειψη αιτιολογίας της εισαγγελικής έφεσης. Πλήρης η αναφορά στις πλημμέλειες κατά την άσκηση των ιατρικών καθηκόντων και την επίδρασή τους στο αξιόποινο αποτέλεσμα. Αβάσιμος ο λόγος αναίρεσης. Παράλειψη αντιμετώπισης της μετεγχειρητικής επιπλοκής σύμφωνα με τους ενδεδειγμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης. Αναλυτική αναφορά των απαιτούμενων ενεργειών που έπρεπε να επιχειρηθούν από τον θεράποντα ιατρό. Επαρκής η αιτιολογία ως προς την υποκειμενική υπόσταση (άνευ συνειδήσεως αμέλεια) και τον αιτιώδη σύνδεσμο. Αβάσιμοι οι λόγοι αναίρεσης. Αιτίαση για εσφαλμένη ερμηνεία και εφαρμογή της νέας διάταξης του Ποινικού Κώδικα για τα δια παραλείψεως τελούμενα εγκλήματα, για τα οποία προβλέπεται δυνατότητα μειωμένης ποινής. Κρίση ότι η αναφορά στο άρθρο 15 ΠΚ συμπεριλαμβάνει και την παράγραφο 2 του άρθρου και ότι το δικαστήριο έκρινε ίσης απαξίας την παράλειψη του κατηγορουμένου με έγκλημα δι’ ενεργείας τελούμενο. Αντίθετη μειοψηφία ενός μέλους. Απορρίπτει την αίτηση.

[…]

 

Ι. Η υπό κρίση, υπ’ αρ. …/9.3.2020, αίτηση για αναίρεση της υπ’ αρ. 79/31.1.2020 τελεσίδικης απόφασης του Τριμελούς Εφετείου (Πλημμελημάτων) Ανατολικής Κρήτης, με την οποία έγινε δεκτή η έφεση του εισαγγελέα κατά της πρωτόδικης αθωωτικής απόφασης και ο αναιρεσείων κηρύχθηκε ένοχος για την αξιόποινη πράξη της ανθρωποκτονίας από αμέλεια και καταδικάσθηκε σε ποινή φυλάκισης 15 μηνών, η εκτέλεση της οποίας ανεστάλη επί τριετία, ασκήθηκε νομότυπα και εμπρόθεσμα (άρθρα 473 παρ. 2, 3, 474 παρ. 1, 2, 4 ΚΠΔ). Είναι συνεπώς τυπικά δεκτή και πρέπει να ερευνηθεί περαιτέρω κατ’ ουσίαν, συνεκδικαζόμενη λόγω της πρόδηλης συνάφειας με τους παρα­δεκτώς ασκηθέντες από 17.6.2020 πρόσθετους λόγους (509 ΚΠΔ).

 

  1. II. Από τις διατάξεις των άρθρων 474, 476 παρ. 2 και 498 του ΚΠΔ προκύπτει ότι, η έκθεση που περιέχει τη δήλωση άσκησης του ένδικου μέσου της έφεσης, πρέπει να διαλαμβάνει ορισμένο λόγο, όπως είναι και η κακή εκτίμηση των αποδείξεων. Ειδικά, προκειμένου για έφεση, κατά το άρθρο 486 παρ. 1 περ. β΄ ΚΠΔ, εισαγγελέα κατά αθωωτικής απόφασης, στο άρθρο 487 ΚΠΔ ορίζεται ότι «Η άσκηση έφεσης από τον εισαγγελέα, κατά το προηγούμενο άρθρο, πρέπει να αιτιολογείται ειδικά και εμπεριστατωμένα στη σχετική έκθεση, άλλως η έφεση απορρίπτεται ως απαράδεκτη». Από την τελευταία αυτή διάταξη προκύπτει ότι, η αξιούμενη αιτιολογία της ασκούμενης από τον εισαγγελέα έφεσης κατά αθωωτικής απόφασης, αποτελεί πρόσθετο τυπικό όρο του κύρους του ένδικου μέσου και απαιτείται ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία των λόγων του, δηλαδή πρέπει να εκτίθενται σε αυτό με σαφήνεια και πληρότητα οι συγκεκριμένες πραγματικές ή νομικές πλημμέλειες, που αποδίδονται στην προσβαλλόμενη αθωωτική απόφαση. Μόνη δε η παράθεση στην έκθεση έφεσης των αποδεικτικών στοιχείων, από τα οποία προκύπτει ενοχή του κατηγορουμένου, με αναφορά στο κατηγορητήριο, και εντεύθεν εσφαλμένη εκτίμηση των αποδείξεων από το πρωτοβάθμιο δικαστήριο σε σχέση με αυτό, δεν αρκεί κατά το νόμο για την απαιτούμενη ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία της έφεσης του εισαγγελέα κατά της αθωωτικής απόφασης, εφόσον δεν αντικρούει με συλλογισμούς και σε συνδυασμό με τα αποδεικτικά μέσα την κρίση του δικαστηρίου περί της αθωότητας του κατηγορουμένου (Ολ ΑΠ 9/2005). Περαιτέρω, η έφεση του εισαγγελέα στερείται της επιβαλλόμενης από την άνω διάταξη ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας, όταν, μεταξύ άλλων, δεν μνημονεύονται σε αυτήν τα αποδεικτικά μέσα, που λήφθηκαν υπόψη για το σχηματισμό της κρίσης του περί της ενοχής του κατηγορουμένου. Η επιλεκτική παράθεση ορισμένων, από την οποία δημιουργείται αμφιβολία για το αν συνεκτιμήθηκαν και τα λοιπά αποδεικτικά μέσα, τα οποία ούτε κατά κατηγορία μνημονεύονται, συνιστά έλλειψη αιτιολογίας, εκτός εάν, από το όλο περιεχόμενο της αιτιολογίας της έφεσης, προκύπτει κατά τρόπο αναμφισβήτητο ότι λήφθηκαν υπόψη όλα (ΑΠ 181/2019).

 

Όταν η εισαγγελική έφεση δεν έχει την κατά τα προεκτεθέντα απαιτούμενη αιτιολογία και το δευτεροβάθμιο δικαστήριο, αντί να την απορρίψει ως απαράδεκτη, την κρίνει παραδεκτή και, ακολούθως, εξετάζοντας την ουσία της υπόθεσης, καταλήξει στην καταδίκη του κατηγορουμένου, υποπίπτει σε θετική υπέρβαση της εξουσίας του, η οποία

ιδρύει τον από το άρθρο 510 παρ.1 στοιχ. Θ΄ του ΚΠΔ λόγο αναίρεσης.

 

ΙΙΙ. Στην προκειμένη περίπτωση, από την παραδεκτή, για τις ανάγκες του αναιρετικού ελέγχου, επισκόπηση των εγγράφων της δικογραφίας, προκύπτει ότι με την υπ’ αρ. 2588/2018 απόφαση του Τριμελούς Πλημμελειοδικείου Χανίων, κηρύχθηκε αθώος ο κατηγορούμενος και ήδη αναιρεσείων ιατρός της αποδοθείσας σε αυτόν πράξης της ανθρωποκτονίας από αμέλεια.

 

Ειδικότερα, το ως άνω Δικαστήριο, στο σκεπτικό της απόφασης, δέχθηκε ότι από τα αναφερόμενα αποδεικτικά μέσα αποδείχθηκαν τα ακόλουθα:

 

«Η … γεν. το έτος 1968, χειρουργήθηκε την 24.8.2012 από τον κατηγορούμενο Ιατρό – Χειρουργό, στο Τμήμα Παχυσαρκίας της ιδιωτικής κλινικής «…» λόγω κακοήθους παχυσαρκίας (ύψος 1,62 εκ. βάρος 187 κιλά). Επρόκειτο για επέμβαση αυξημένου διεγχειρητικού κινδύνου (καπνίστρια, αρτηριακή υπέρταση, θυρεοειδοπάθεια, με διακοπή αγωγής). Μετεγχειρητικά διαπιστώθηκε διαφυγή από τη συρραφή με τελικό αποτέλεσμα παρά την αρχικά επιτυχή προσπάθεια αντιμετώπισης με δημιουργία κατευθυνόμενου συριγγίου, να εγκατασταθούν δύο ενδοκοιλιακές κοιλότητες (μια υποδιαφραγματικά και μία υφηπατικά). Ακολούθησε, τον Μάρτιο του 2013, χειρουργική αντιμετώπιση μετά ερευνητική λαπαροτομία με παροχέτευση των συλλογών και σύγκλειση του σημείου διαφυγής. Κατά την παρακολούθηση διαπιστώθηκε επανεγκατάσταση της διαφυγής μετά ένα περίπου μήνα. Έγιναν προσπάθειες για εναλλακτικές μεθόδους σύγκλεισης [παροχέτευση υπό αξονική τομογραφία, διαδερμική στεγανοποίηση με κόλλα (νίκης, ενδοσκοττική τοποθέτηση clips)] και ενώ η ασθενής συνέχισε να νοσηλεύεται στην «…», καθώς και στο …, που δεν είχαν, όμως αποτέλεσμα. Ομοίως αναποτελεσματική ήταν και η προσπάθεια σύγκλεισης της γαστρικής διαφυγής με τη χρήση του ειδικού προς τούτο overso clips (μηχανισμός ενδοσκοπικής σύγκλεισης) στο Ναυτικό Νοσοκομείο, Β΄ Χειρουργική κλινική, τον Ιούνιο του 2013. Μετά νοσηλεία δυο μηνών στο Ναυτικό νοσοκομείο, η ασθενής διακομίστηκε στο Πανεπιστημιακό νοσοκομείο «…» κλινική Μονάδα έρευνας και αντιμετώπισης παθήσεως οισοφάγου-στομάχου όπου χειρουργήθηκε την 2.8.2013. Κατά την επέμβαση διαπιστώθηκαν συμφύσεις με συνέπεια αδυναμία κινητοποίησης στομάχου, τοποθετήθηκε καθετήρας Nelaton στο σημείο διαφυγής και δημιουργήθηκε νηστιδοστομία για θρέψη. Ακολούθησε δύο μήνες μετά, ως μετεγχειρητική επιπλοκή, τροφοπενική κολίτιδα και νοσηλείες κατά τον Ιανουάριο και Απρίλιο 2014, λόγω ενδοκοιλιακών αποστημάτων και αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά. Από τον Νοέμβριο 2014 έως τον Ιούλιο 2015 νοσηλεύτηκε με διακοπές στην Α΄ χειρουργική Κλινική του Γ.Ν.Α. «…». Τον Μάρτιο 2016 χειρουργήθηκε για το ενεργό γαστροδερματικό συρίγγιο στο Β1 Χειρουργικό τμήμα του «…» και υποβλήθηκε σε συμφυσιόλυση, ολική (συμπληρωματική) γαστρεκτομή και οισοφαγονηστιδική αναστόμωση, εκτομή εγκαρσίου μεσοκόλου, τμηματική παγκρεατεκτομή, σπληνεκτομή, επινεφριδεκτομή αριστερά, σύγκλιση της νηστιδοστομίας θρέψης (που δημιουργήθηκε τον Αύγουστο 2013). Έγινε συρραφή μόνο του δέρματος, λόγω αδυναμίας σύγκλεισης του κοιλιακού τοιχώματος. Μετεγχειρητικά παρουσίασε διαφυγή από την οισοφαγονηστιδική αναστόμωση, εμπύρετο, θρομβοπενία, επεισόδια υπογλυκαιμίας. Ένα μήνα μετά το χειρουργείο, η ασθενής διασωληνώνεται μετά [από] επεισόδιο ανακοπής και μεταφέρεται στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας στις 26.7.2016. Εξέρχεται από τη Μ.Ε.Θ. και επιστρέφει στο θάλαμο στις 10.6.2016 με τραχειοστομία, ολική παρεντερική θρέψη, σταθερό όγκο διαφυγής από την οισοφαγονηστιδική αναστόμωση (άνω του μισού λίτρου ημερησίως), έχοντας νοσηλευτεί στη Μ.Ε.Θ. επί 1,5 μήνα περίπου, όπου και σημειώθηκαν σηπτικές επιπλοκές με ανθεκτικά νοσοκομειακά στελέχη (Klebsiella, pseudomonasaeruginosa, acinetobacter). Η περαιτέρω νοσηλεία της στο θάλαμο μέχρι και την 26.7.2016, οπότε και κατέληξε, χαρακτηρίζεται από συνεχή επιδείνωση με βαριά, ανθεκτική στα αντιβιοτικά πνευμονία, αναπνευστική ανεπάρκεια και σηπτική καταπληξία.

 

Από την εκτίμηση του συνόλου του αποδεικτικού υλικού, όμως, καταλείπονται αμφιβολίες ως προς το αν οποιεσδήποτε πράξεις ή παραλείψεις του κατηγορουμένου μπορούν να συνδεθούν αιτιωδώς με το αποτέλεσμα του θανάτου της …. Ειδικότερα, ως προαναφέρθηκε, μετά τον Μάιο του 2013 η νοσηλεία της ασθενούς συνεχίστηκε σε διάφορα Νοσοκομεία της Αττικής (ήτοι στο Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών, στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «…», στο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «…» και στο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «…» όπου και κατέληξε στις 26.7.2016). Σε όλα τα ανωτέρω νοσοκομεία πλην του … στο τέλος, οι ιατροί και για διάστημα 3,5 περίπου ετών επέλεξαν επίσης να προβούν σε επανειλημμένες προσπάθειες συντηρητικής αντιμετώπισης της διαφυγής (με τελικό στόχο το κλείσιμο της διαφυγής και του συριγγίου) με stent κ.λπ., οι οποίες συνεχώς αποτύγχαναν, μέχρι και τη διενέργεια τελικά οισοφαγονηστιδικής αναστόμωσης στον … μόνο τον Μάρτιο του 2016. Κατά το χρονικό αυτό σημείο όμως ο θάνατος φαινόταν ούτως ή άλλως αναπόφευκτος, οι γιατροί δεν είχαν τίποτα να διακινδυνεύσουν και η εγχείρηση έγινε κατά την κρίση του Δικαστηρίου, μόνο για την περίπτωση θαύματος. Όμως η απόφαση όλων των ιατρών στα άνω νοσοκομεία να παραλείψουν να προβούν, επί σειρά ετών, στην ενδεδειγμένη χειρουργική επέμβαση της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης, την οποία κατηγορείται ο … ότι δεν διενήργησε κατά το πρώτο 7μηνο, δεν αφήνει κανένα περιθώριο κρίσης ότι το αποτέλεσμα του θανάτου της ασθενούς μπορεί να αποδοθεί αιτιωδώς πέραν πάσης αμφιβολίας «και» (θεωρία του ισοδυνάμου των όρων) στις δικές του πράξεις ή παραλείψεις κατά το πρώτο αυτό διάστημα. Και τούτο διότι, οι επανειλημμένες εισαγωγές στα νοσοκομεία για μακρά παραμονή, η πάροδος ετών χωρίς τη διενέργεια της απαιτούμενης τελικά εγχείρησης, κατά τα οποία ο οργανισμός συνέχιζε να αποδυναμώνεται, οι συνεχείς λοιμώξεις που συνέχιζαν να καταβάλουν τον οργανισμό και η αύξηση με τα χρόνια, των μικροβιακών φορτίων και της ανθεκτικότητας των μικροβίων, τόσο αυτών (κλεμψιέλλα) που είχαν παρατηρηθεί εξ αρχής αλλά και αυτών από τα οποία επιμολύνθηκε στα επόμενα νοσοκομεία και όχι στο … (pseudomonasaeruginosa, acinetobacter) δημιουργούν εύλογες αμφιβολίες ως προς το αν οι μη αναστρέψιμες συνθήκες που οδήγησαν αιτιωδώς και αναπόφευκτα στο θάνατο της ασθενούς δημιουργήθηκαν κατά το πρώτο αυτό επτάμηνο ή κάποια στιγμή μέσα στα έτη που μεσολάβησαν ως το θάνατο της.

 

Με άλλα λόγια δημιουργούνται ισχυρές λογικές αμφιβολίες ως προς το αν οι πράξεις του κατηγορουμένου κατά το πρώτο αυτό επτάμηνο αποτελούσαν «ισοδύναμο όρο» για την επέλευση του θανάτου της. Εξάλλου και μόνο το γεγονός ότι ο οργανισμός της … ήταν τόσο δυνατός ώστε κατέληξε μόνο μετά από τόσα χρόνια συνεχούς επιδείνωσης, παρεμβάσεων, μολύνσεων, απίσχανσης, κακής θρέψης, νοσηλειών, οδηγεί στο συμπέρασμα ότι, αντίθετα, υπήρχε μεγάλη πιθανότητα αν, άμεσα μετά τη μεταφορά της σε νοσοκομεία των Αθηνών, υποβαλλόταν σε χειρουργική επέμβαση, το αποτέλεσμα του θανάτου της να είχε αποφευχθεί. Η εν λόγω απόφαση μάλιστα, στο σημείο εκείνο, μετά τις επανειλημμένες αποτυχημένες προσπάθειες συντηρητικής αντιμετώπισης της διαφυγής στην Κρήτη, θα θεωρείτο πια, όχι «γε…ία», όπως τη χαρακτήρισε ο μάρτυρας …, αλλά απλά επιβεβλημένη.

 

Ενόψει των ανωτέρω και με βάση τη θεμελιώδη αρχή του in dubio pro reo ο κατηγορούμενος πρέπει να κηρυχθεί αθώος του αποδιδόμενου σε αυτόν θανάτου της … λόγω αμελείας. Κατά τα λοιπά αποδεικνύεται ότι η επιπλοκή της επέμβασης διεγνώσθη αμέσως από τον κατηγορούμενο. Μετά τη διάγνωση ο ανωτέρω επέλεξε τη συντηρητική αντιμετώπιση και προέβη σε αρχικά επιτυχή αντιμετώπιση της διαφυγής με παροχέτευση προς δημιουργία συριγγίου η δε ασθενής εξήλθε από την κλινική βελτιωθείσα, με κάθετη πτώση των δεικτών φλεγμονής και σε καλή κατάσταση. Τα κριτήρια επιλογής της οποιοσδήποτε μεθόδου αντιμετώπισης καθοδηγούνται κατά κύριο λόγο από το είδος της πάθησης, το στάδιο στο οποίο αυτή βρίσκεται, τις προσωπικές επιστημονικές εκτιμήσεις του ιατρού (γνώση και εμπειρία) και τις δυνατότητες που του παρέχονται, η δε επιλογή της μεθόδου θα πρέπει να θεωρηθεί εσφαλμένη, μόνο αν προτιμηθεί τεχνική, η οποία έχει εγκαταλειφθεί από όλους ως αντιεπιστημονική ή αδόκιμη και ληφθεί απόφαση για πράξη εκφεύγουσα των ακραίων ορίων των γενικώς παραδεδεγμένων κανόνων της ιατρικής ως εξ ορισμού καταδικασμένη σε αποτυχία, ήδη κατά το χρόνο που διενεργείται. Σε καμία όμως περίπτωση το κριτήριο για την «εξωτερικά αμελή» επιλογή της μεθόδου αντιμετώπισης μιας κατάστασης είναι, εκ των υστέρων, το τελικό αποτέλεσμα αυτής. Από ουδέν αποδεικτικό μέσο προέκυψε ότι η αντιεπιστημονική ή αδόκιμη. Αντίθετα από όλες τις καταθέσεις ιατρών προέκυψε ότι η συντηρητική αντιμετώπιση είναι η πρώτη επιλογή διότι μια γρήγορη δεύτερη επέμβαση σε ήδη χειρουργημένο ασθενή και μάλιστα εξ ορισμού υψηλού διεγχειρητικού και μετεγχειρητικού κινδύνου όπως είναι οι βαριατρικοί ασθενείς, θα χαρακτηριζόταν λάθος όπως κατέθεσε χαρακτηριστικά ο …. Μετά την επανενεργοποίηση του συριγγίου και την εγκατάσταση δυο ενδοκοιλιακών κοιλοτήτων (μια υποδιαφραγματικά και μία υφηπατικά) ακολούθησε, τον Μάρτιο του 2013, χειρουργική αντιμετώπιση μετά ερευνητική λαπαροτομία με παροχέτευση των συλλογών και σύγκλειση του σημείου διαφυγής. Κατά την παρακολούθηση διαπιστώθηκε επανεγκατάσταση της διαφυγής μετά ένα περίπου μήνα. Έγιναν προσπάθειες για εναλλακτικές μεθόδους σύγκλεισης (παροχέτευση υπό αξονική τομογραφία, διαδερμική στεγανοποίηση με κόλλα ινικής, ενδοσκοπική τοποθέτηση clips), και ενώ η ασθενής συνέχισε να νοσηλεύεται στην «…» και στο …, που δεν είχαν, όμως αποτέλεσμα. Εξάλλου καθόλο το διάστημα του 7μηνου ως το Μάιο του 2013 η ασθενής εισερχόταν λόγω των επανενεργοποιήσεων στην κλινική προκείμενου να παρακολουθείται από τον κατηγορούμενο και υποβαλλόταν σε σχεδόν καθημερινές ιατρικές εξετάσεις τόσο γενικές αίματος όσο και απεικονιστικές και εξετάσεις για την παρακολούθηση του δείκτη CRP (δείκτη φλεγμονής) ο οποίος ανέβαινε κατά διαστήματα και μετά υφίετο. Ειδικότερα παρέμεινε για νοσηλεία από 22.8.2012 ως 7.9.2012, 13.9.2012 ως 18.9.2012, 26.9.2012 ως 5. 10.2012, 6.3.2013 ως 15.3.2013, 18.3.2013 ως 1.5.2013, 8.5.2013 ως 9.5.2013, 13.5.2013 ως 18.5.2013, 19.5.2013 ως 31.5.2013. Ως προς την αντιβιοτική αγωγή, προκύπτει ότι αμέσως μετά την εγχείριση έλαβε αντιβίωση ευρέος φάσματος, έγινε δε καλλιέργεια υγρού τραύματος και αντιβιόγραμμα (στην καλλιέργεια υγρού τραύματος βρέθηκε Candida, Α αιμολυτικός στρεπτόκοκκος και bacteroids spp) ως επιτάσσουν οι κανόνες της ιατρικής, ενώ στις συλλογές που δημιουργήθηκαν κατά τη διάρκεια του άνω διαστήματος επίσης γίνονταν καλλιέργειες και αντιβιογράμματα για να χορηγηθεί αντιβίωση (το αντιβιόγραμμα γίνεται προκειμένου να βρεθεί στο εργαστήριο σε ποια αντιβιοτικά είναι ευαίσθητο το μικρόβιο, ώστε να επιλεγεί το πιθανόν περισσότερο κατάλληλο, χωρίς βέβαια να εξασφαλίζεται 100% ότι το μικρόβιο θα αντιμετωπιστεί, ούτε να είναι εκ των προτέρων βέβαιο ποιο από τα περισσότερα εξίσου κατάλληλα in vitro αντιβιοτικά θα είναι τελικά στο συγκεκριμένο ασθενή υπό τις συγκεκριμένες ιδιότητες του, τελικά πιο αποτελεσματικό). Συγκεκριμένα έγινε καλλιέργεια στις 26.9 όπου βρέθηκε Candida, Α αιμολυτικός στρεπτόκοκκος και klebsiella pneumoniae και έγινε αντιβιόγραμμα για την klebsieila pneumoniae και το στρεπτόκοκο για να χορηγηθεί αντιβίωση, καλλιέργεια πύου στις 24.3 όπου βρέθηκε Candida, εντερόκοκκος και σταφυλόκοκκος και χορηγήθηκε αντιβίωση, καλλιέργεια πύου στις 7.4 όπου βρέθηκε Candida, εντερόκοκκος και klebsieila pneumoniae και χορηγήθηκε αντιβίωση, καλλιέργεια πύου στις 13.5 οπού βρέθηκε Candida, σταφυλόκοκκος και klebsieila pneumoniae και έγινε αντιβιόγραμμα για να χορηγηθεί αντιβίωση. Ως προς την κατά διαστήματα σίτιση της ασθενούς (όχι βέβαια ακριβώς μετά την εγχείριση όπου τις πρώτες μέρες σιτιζόταν με feeding tube) η μη πλήρης διακοπή της από του στόματος σίτισης για όλο το άνω διάστημα επίσης δεν εξέφευγε των κανόνων της ιατρικής εφόσον προκύπτει ότι ο κανόνας είναι ότι ο ασθενής που έχει λεπτό έντερο και μπορεί να σιτίζεται κανονικά πρέπει να σιτίζεται. Και τούτο και για λόγους ψυχολογικούς και για λόγους αποφυγής μολύνσεων και για να μην αδρανοποιηθεί το λεπτό έντερο. Προκύπτει εξάλλου ότι πράγματι πολλές φορές απαιτείται μεγάλο διάστημα μέχρι να κλείσει ένα συρίγγιο. Στον ασθενή …, ο οποίος επίσης σιτιζόταν, έκλεισε σε 8-9 μήνες. Είναι θέμα οργανισμού και η καθυστέρηση, όσον αφορά στα γαστρικά συρίγγια, οφείλεται στη δράση των ένζυμων του σιέλου που εκκρίνεται καθ’ όλο το εικοσιτετράωρο και χωρίς τη λήψη τροφής. Συνεπώς η εκστροφή του βλεννογόνου, η οποία τελικά δεν επέτρεψε το κλείσιμο του στομίου του συριγγίου και η δημιουργία συλλογών υγρού στην κοιλία δεν αποτελεί αποτέλεσμα εξωτερικά αμελούς συμπεριφοράς του ιατρού (με την έννοια ότι επιλέγοντας τη συντηρητική προσέγγιση για τη σύγκλειση του στομίου συριγγίου, με σίτιση της ασθενούς για κάποιους μήνες διέπραξε ιατρικό σφάλμα) αλλά την οργανική αιτία που οι θεμιτές αυτές προσπάθειες απέτυχαν στη συγκεκριμένη ασθενή. Ενόψει των ανωτέρω, δεν αποδεικνύεται ότι ο κατηγορούμενος ολιγώρησε ή ότι δεν ενήργησε τις απαραίτητες εξετάσεις ή ότι δεν χορηγούσε αντιβίωση στην ασθενή [ή ότι] δεν έκανε καλλιέργειες και αντιβιογράμματα ή ότι η μη σύγκλειση του στομίου, η δημιουργία συγκεντρώσεων εντός της κοιλίας, η επιμόλυνση και η ανεπιτυχής προσπάθεια οριστικής αντιμετώπισης των μικροβίων οφείλεται σε κάποια εξωτερικά αμελή πράξη ή παράλειψη του κατηγορουμένου (ιατρικό σφάλμα) κατά παράβαση των κοινών παραδεδεγμένων κανόνων της ιατρικής, ανεξάρτητα από το ανεπιτυχές αποτέλεσμα των προσπαθειών του. Ενόψει τούτων ούτε η αποδεδειγμένη σωματική βλάβη της … (χειροτέρευση της υγείας της) κατά το διάστημα του 7μήνου που παρακολουθείτο από τον κατηγορούμενο μπορεί να αποδοθεί σε αμέλεια αυτού και δεν συντρέχει λόγος (επιτρεπτής πάντως) μεταβολής της κατηγορίας σε σωματική βλάβη από αμέλεια παρ’ υποχρέου».

 

  1. IV. Κατά της απόφασης αυτής η Αντεισαγγελέας Πρωτοδικών Ηρακλείου άσκησε την υπ’ αρ. …/2018 έφεση, επί της οποίας εκδόθηκε η προσβαλλόμενη απόφαση του Τριμελούς Εφετείου Πλημμελημάτων Χανίων, το οποίο, αφού απέρριψε τον ισχυρισμό του κατηγορουμένου περί απαράδεκτου της παραπάνω εισαγγελικής έφεσης, έκρινε τυπικά δεκτή την εν λόγω έφεση και στη συνέχεια εξέτασε την ουσία της υπόθεσης και κήρυξε ένοχο τον αναιρεσείοντα για την προαναφερόμενη πράξη της ανθρωποκτονίας από αμέλεια.

 

Όπως προκύπτει από την ανωτέρω έκθεση έφεσης της Αντεισαγγελέα Πρωτοδικών Ηρακλείου, παραδεκτώς επισκοπούμενη για τη έρευνα της βασιμότητας του εκ του άρθρου 510 παρ. 1 στοιχ. Θ΄ ΚΠΔ λόγου αναίρεσης, η εν λόγω Εισαγγελέας άσκησε την έφεση αυτή για εσφαλμένη εκτίμηση των αποδείξεων, για τους εξής επί λέξει λόγους:

 

«Ο κατηγορούμενος έπρεπε να κηρυχθεί ένοχος της πράξης αυτής (της ανθρωποκτονίας από αμέλεια διά παραλείψεως (302 παρ. 1, 28, 15 ΠΚ) που φέρεται ότι τέλεσε στο Ηράκλειο κατά το χρονικό διάστημα από την 24.8.2012 έως την 31.5.2013 σε βάρος της … του …, διότι εσφαλμένα εκτιμήθηκαν τα τεθέντα υπό την κρίση του δικαστηρίου αυτού πραγματικά περιστατικά και λανθασμένη υπήρξε η νομική αξιολόγηση τους. Ειδικότερα, κατά την ακροαματική διαδικασία αποδείχτηκε ότι ο κατηγορούμενος στον προαναφερόμενο τόπο και χρόνο, όντας χειρουργός ιατρός του Τμήματος Παχυσαρκίας της ιδιωτικής κλινικής «… » ανέλαβε να πραγματοποιήσει και πραγματοποίησε την 24.8.2012 χειρουργική επέμβαση «επιμήκους γαστρεκτομής και χολοκυστεκτομής» στην …, η οποία έπασχε από κακοήθη παχυσαρκία (ύψος 1,65 εκ., βάρος 187 κιλά) και χολολιθίαση. Ο κατηγορούμενος κατά παράβαση του αντικειμενικώς επιβαλλόμενου καθήκοντος επιμέλειας και έχοντας ιδιαίτερη νομική υποχρέωση εκ της ιδιότητας του ως θεράποντος ιατρού – χειρουργού, παρέλειψε μετά την πραγματοποίηση της ως άνω επέμβασης στην κλινική και αφού διαπιστώθηκε απεικονιστικά διαφυγή γαστρικού περιεχομένου από τη γραμμή συρραφής της γαστρεκτομής, να λάβει όλα εκείνα τα μέτρα που σύμφωνα με τους κανόνες της χειρουργικής επιστήμης, θα εξασφάλιζαν την επιτυχή αντιμετώπιση της ως άνω επιπλοκής, δηλαδή τη σύγκλιση του στομίου διαφυγής και δη να προβεί άμεσα: α) στη διακοπή της «per os» σίτισης της ασθενούς, β) στη χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής (ΟΠΔ), γ) στην παροχέτευση της περιοχής και δ) στη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής με βάση το αντιβιόγραμμα, ακολούθως δε και εφόσον δεν είχε επιτευχθεί, εντός εύλογου χρονικού διαστήματος (1 έως 1,5 μηνός μετά την επέμβαση) η σύγκλειση του στομίου διαφυγής, να προβεί σε γαστρονηστιδική αναστόμωση στο σημείο διαφυγής, αφού προηγουμένως μεριμνούσε για την αποκατάσταση των λευκωματινικών δεικτών και της αναιμίας της ασθενούς και σε χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών και αντιμυκητιασικών φαρμάκων. Αντ’ αυτών ο κατηγορούμενος ενεργώντας κατά παράβαση των κοινώς αποδεκτών και αναγνωρισμένων κανόνων της χειρουργικής και της ιατρικής επιστήμης, αντιμετώπισε συντηρητικά τη διαφυγή επί εξαμήνου περίπου, χαρακτηρίζοντας την εσφαλμένως ως διαφυγή χαμηλής παροχής και δη αρκέστηκε στην τοποθέτηση σωλήνα παροχετεύσεως, προς δημιουργία κατευθυνόμενου συριγγίου, χωρίς τη διακοπή της σίτισης, με αποτέλεσμα να εγκατασταθούν δύο ενδοκοιλιακές κοιλότητες, μία υποδιαφραγματικά και μία υφηπατικά, να προκληθεί ίνωση της περιοχής, εκστροφή του βλεννογόνου του στομάχου και μη σύγκλειση] του γαστρικού στομίου του συριγγίου, η δε ασθενής να καταστεί σηπτική, λόγω της εγχύσεως γαστρικού περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα,, που εκδηλώθηκε με πτώση του αιματοκρίτη (σηπτική αναιμία), έντονη λευκοκυττάρρωση και πολυμορφοπυρήνωση, υψηλές τιμές CRP και καλλιέργεια υγρού παροχέτευσης, στην οποία βρέθηκαν το ανθεκτικό ενδονοσοκομειακό μικρόβιο klebsiella pneumoniae, σταφυλόκοκκος, αιμολυτικός στρεπτόκοκκος και ο μύκητας Candida spp. Αποτέλεσμα της επί σειρά ετών διαφυγής γαστρικού υγρού και της μη έγκαιρης και ορθής αντιμετώπισης της, ήταν η δημιουργία συνθηκών μη αναστρέψιμων, οι οποίες δεν επέτρεψαν την επιτυχή σύγκλειση του στομίου διαφυγής ούτε μετά τη νέα λαπαροσκοπική επέμβαση, στην οποία την υπέβαλε, την 7.3.2013 και κατά την οποία έγινε παροχέτευση των δύο αποστηματικών κοιλοτήτων και εκ νέου προσπάθεια συρραφής του σημείου διαφυγής ούτε και κατά την εν συνεχεία (31.5.2013 έως 26.7.2016) νοσηλεία της ασθενούς σε διάφορα Νοσοκομεία της Αττικής (ήτοι στο Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών, στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «…», στο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «…» και στο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «…»), στα οποία έγιναν επίσης επανειλημμένως επεμβατικές προσπάθειες εξάλειψης της διαφυγής. Συνεπεία δε τούτου η ασθενής ευρισκόμενη ήδη σε απίσχναση (βάρος σώματος 39 κιλά ) υπολευκωματινική και σε σηπτική κατάσταση από τις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις, οι οποίες άρχισαν κατά τη νοσηλεία της στην κλινική «…» κατέληξε στο Νοσοκομείο Αθηνών «…» την 26.7.2016, λόγω ανθεκτικής στα αντιβιοτικά πνευμονίας, αναπνευστικής ανεπάρκειας και σηπτικής καταπληξίας.

 

Ειδικότερα το επιληφθέν δικαστήριο εσφαλμένα αξιολόγησε τα κατωτέρω αποδεικτικά μέσα. Πιο συγκεκριμένα: Εσφαλμένως αποδέχτηκε την από 21.5.2017 έκθεση πραγματογνωμοσύνης του Καθηγητή Γαστρεντερολογίας …, στο συμπέρασμα της οποίας αναφέρεται αυτολεξεί: «Από τη μελέτη του φακέλου της ασθενούς δεν προκύπτει ότι ο μηνυόμενος ιατρός ο οποίος διεξήγαγε την αρχική χειρουργική επέμβαση τον Αύγουστο 2012 ευθύνεται λόγω αμέλειας για το θάνατο της ασθενούς. Ο θάνατος της ασθενούς επήλθε τέσσερα έτη μετά την αρχική επέμβαση και ενώ μεσολάβησαν νοσηλείες, επεμβάσεις και χειρουργεία σε άλλα τέσσερα νοσοκομεία (…, …, …, …). Η σημαντικότερη χειρουργική επέμβαση ήταν αυτή του Μαρτίου του 2016 η οποία και παρουσίασε τις βαρύτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές και συγκεκριμένα σηψαιμία προφανώς από ανθεκτικά νοσοκομειακά στελέχη και πολυοργανική ανεπάρκεια που οδήγησαν και στο θάνατο της ασθενούς». Ο πραγματογνώμονας περιορίστηκε στις δύο σελίδες της πραγματογνωμοσύνης του, να παραθέσει τη διαδρομή των ιατρικών ενεργειών που ακολουθήθηκε από την 24.8.2012 έως την 24.7.2016, όπου η ασθενής κατέληξε. Ο πραγματογνώμονας δεν αναφέρεται σε βιβλιογραφία, [σε] στατιστικά και σε σχολιασμό των ιατρικών ενεργειών που πραγματοποιήθηκαν, με αποτέλεσμα το συμπέρασμα στο οποίο καταλήγει να καθίσταται αναξιόπιστο. Στο πλαίσιο της αρχής της ηθικής απόδειξης που καθιερώνεται στο άρθρο 176 ΚΠΔ, από τα λοιπά αποδεικτικά μέσα, που παρατίθενται κατωτέρω, δύναται να διαγνωστεί η ύπαρξη αμελούς συμπεριφοράς εκ μέρους του κατηγορουμένου.

 

Το επιληφθέν δικαστήριο εσφαλμένα αξιολόγησε το από 24.8.2012 πρακτικό χειρουργείου σε συνδυασμό με όλες τις αιματολογικές και ορολογικές εξετάσεις του φακέλου της ασθενούς από την … από 25.8.2012 μέχρι 31.5. 2013, όπου αποδεικνύουν υψηλές τιμές CRP και αναιμία, έντονη λευκοκυττάρωση και πολυμορφοπυρήνωση και ­επιπλέον τις καλλιέργειες πύου και υγρού παροχέτευσης στα οποία βρέθηκαν klebsiella pneumonia, σταφυλόκοκκος , στρεπτόκοκκος και ο μύκητας Candida spp, η ύπαρξη των οποίων επί τόσους μήνες που την παρακολουθούσε μετεγχειρητικά ο κατηγορούμενος αποδεικνύουν τη μη χορήγηση κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής.

 

Ειδικότερα στο από 24.8.2012 πρακτικό χειρουργείου αναφέρεται αυτολεξεί «κατά τη διάνοιξη της χοληδόχου κύστεως ανάβλυζε πύον. Εξαιρετικά εργώδης χολοκυστεκτομή κατά την οποία έλαβε χώρα μικρή σχάση στο ήπαρ». Το γεγονός αυτό σημαίνει ότι υπήρχε ήδη φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως, ενώ η μικρή σχάση που ακολούθησε, είχε ως αποτέλεσμα τις περαιτέρω λοιμώξεις λόγω των μικροβιακών οργανισμών που εγκαταστάθηκαν στον οργανισμό της ασθενούς. Μάλιστα, κατά την ακροαματική διαδικασία από την ένορκη κατάθεση του …, γενικού χειρουργού, προέκυψε ότι οι δύο επεμβάσεις κακώς έγιναν ταυτόχρονα, με βάση το ιστορικό της ασθενούς. Έπρεπε πρώτα να αφαιρεθεί η χολή και σε δεύτερο χρόνο να γίνει η επιμήκης γαστρεκτομή, η οποία ως επέμβαση δεν είχε επείγοντα χαρακτήρα.

 

Σε ό,τι αφορά τις ιατρικές εξετάσεις που πραγματοποιήθηκαν από τις 25.8.2012 μέχρι τις 31.5.2012 θα διαπιστώσει κανείς όπως προαναφέρθηκε ιδιαίτερα αυξημένες ενδείξεις της CRP (είναι μια από τις κυριότερες πρωτεΐνες οξείας φάσης που συνθέτει ο οργανισμός μας, όταν βρίσκεται αντιμέτωπος με μια φλεγμονώδη κατάσταση. Πρόκειται δηλαδή για μια σημαντική συνιστώσα του ανοσολογικού συστήματος του οργανισμού μας. Για το λόγο αυτό χαρακτηρίζεται ως πρωτεΐνη οξείας φάσης, όρος που χαρακτηρίζει εκείνες τις πρωτεΐνες που η συγκέντρωση τους αυξάνει κατά τουλάχιστον 25% κατά τη διάρκεια της φλεγμονής. Μία υψηλή ή αυξανόμενη τιμή της CRP σημαίνει ότι ο ασθενής αντιμετωπίζει μία οξεία λοίμωξη η φλεγμονή). Ειδικότερα η CRP την 30.8.2012 ανερχόταν σε 447,3 mg/L, την 31.8.2012 σε 424,1 mg/L, την 2.8.2012 σε 403,8 mg/L, την 18.9.2012 σε 171,4 mg/L, την 26.9.2012 σε 398 mg/L, την 27.9.2012 σε 308,2 mg/L, την 28.9.2012 σε 164.1mg/L, την 29.9.2012 σε 89,1 mg/L, την 11.10.2012 σε 130 mg/L, την 2.10.2012 σε 144,5 mg/L, την 3.10.2012 σε 109.1mg/L, την 4.10.2012 σε 67,2 mg/L, την 5.10.2012 σε 49,5 mg/L, την 8.3.2013 σε 173,2 mg/L, την 11.3.2013 σε 317,1 mg/L, την 12.3.2013 σε 271,7 mg/L, την 13.3.2013 σε 242,4 mg/L, την 14.3.2013 σε 136,6 mg/L, την 15.3.2013 σε 115,5 mg/L, την 23.4.2013 σε 235,4 mg/L, την 22.5.2013 σε 165,6 mg/L, την 16.5.2013 σε 72,9 mg/L. Σημειώνεται ότι η τιμή αναφοράς της CRP πρέπει να είναι μικρότερη του πέντε (<5,0). Επίσης το δικαστήριο δεν αξιολόγησε τα αποτελέσματα των αιματολογικών εξετάσεων και ειδικότερα τις τιμές του αιματοκρίτη. Ειδικότερα σε ότι αφορά τον αιματοκρίτη την 26.8.2012 ανερχόταν σε 34,7%, την 28.8.2012 σε 34,9%, την 30.8.2012 σε 30,7%, την 31.8.2012 σε 32,5%, την 2.9.2012 σε 30,5%, την 26.9.2012 σε 30,9%, την 27.9.2012 σε 29,1%, την 28.9.2012 σε 28,9%, την 7.3.2013 σε 31,3%, την 8.3.2013 σε 26,9%, την 9.3.2013 σε 24,1%, την 10.3.2013 σε 30%, την 11.3.2013 σε 28,2%, την 12.3.2013 σε 28,4%, την 13.3.2013 σε 31%, την 22.3.2013 σε 28,5 %, την 18.4.2013 σε 33,1%, την 22.4.2013 σε 29,3%, την 22.5.2013 σε 26,9%. Σημειώνεται ότι η φυσιολογική τιμή για τον αιματοκρίτη είναι από 36,0-46,0.

 

Οι αυξημένες ενδείξεις CRP, οι χαμηλές τιμές αιματοκρίτη και ο ιδιαι­τέρως αυξημένος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων όπως απεικονίζεται στις ιατρικές εξετάσεις, αποδεικνύουν ότι η ασθενής αντιμετώπιζε διαρκείς λοιμώξεις. Αυτό άλλωστε αποδεικνύεται και [από] τις καλλιέργειες πύου και υγρού παροχέτευσης στα οποία βρέθηκαν klebsiella pneumonia, σταφυλόκοκκος, στρεπτόκοκκος και μύκητας Candida spp.

 

Επομένως η μη διακοπή της σίτισης από το στόμα, που είχε ως αποτέλεσμα τον περαιτέρω ερεθισμό του σημείου διαφυγής, η μη χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής, η οποία θα συνέβαλε ο οργανισμός της ασθενούς να λαμβάνει όλα εκείνα τα απαραίτητα θρεπτικά στοιχεία ώστε να επανακάμψει και η μη χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικοί όπως και των αντιμυκητιασικών φαρμάκων, είχε ως αποτέλεσμα να είναι αδύνατη η σύγκλιση του συριγγίου.

 

Επιπρόσθετα το δικαστήριο δεν αξιολόγησε την από 28.7.2018 ιατρική γνωμάτευση του γενικού χειρουργού …, με την οποία επιβεβαιώνονται τα ανωτέρω δεδομένα και η οποία αναφέρει: «….Κατά την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα η ασθενής παρουσίασε έντονο κοιλιακό άλγος, πυρετό και δυσφορία, διαπιστώθηκε απεικονιστικά ότι είχε διαφυγή από τη γραμμή συρραφής, τοποθετήθηκε, υπό ακτινολογικό έλεγχο, σωλήνας παροχέτευσης με σκοπό τη δημιουργία κατευθυνόμενου γαστροδερματικού συριγγίου, όμως δεν διεκόπη η σίτιση της ασθενούς ούτε και ετέθη σε ολική παρεντερική διατροφή και τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα (levin) προκειμένου να γίνει σύγκλειση της διαφυγής. Η απόφαση και η επιμονή του χειρουργού να μην ξαναχειρουργήσει την ασθενή προς αποκατάσταση του σημείου διαφυγής, χαρακτηρίζοντας τη ως ­διαφυγή χαμηλής παροχής, σιτίζοντας μάλιστα την ασθενή, είχε σαν αποτέλεσμα: α) η συντηρητική αντιμετώπιση, στην οποία την υπέβαλε, να προκαλέσει εκστροφή του βλεννογόνου του στομάχου και μη σύγκλειση του γαστρικού στομίου του συριγγίου, β) παρ’ όλες ης προσπάθειες, που έγιναν κατά τη νοσηλεία της στην κλινική … αλλά και στο … Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο …, από τον γαστρεντερολόγο … με τοποθέτηση ενδοσκοπικά ειδικού clip, αυτές απέβησαν αναποτελεσματικές, γ) η ασθενής κατέστη σηπτική λόγω εκχύσεως γαστρικού περιεχομένου εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας και δ) δημιουργήθηκαν δύο αποστηματικές κοιλότητες, μία υποδιαφραγματικά και μία υφηπατικά, οι οποίες και παροχετεύτηκαν. Η ασθενής κατά τη νοσηλεία της μετά την επέμβαση και μέχρι το Σεπτέμβριο μήνα τον 2012, ήταν αναιμική με αιματοκρίτη περί το 30% και παρουσίαζε λευκοκυτάρωση με αριστερή απόκλιση του τύπου. Ιδιαίτερης σημασίας τυγχάνει το γεγονός ότι κατά τη νοσηλεία της στην ιδιωτική κλινική … παρουσίασε στην καλλιέργεια υγρού παροχέτευσης – πύου μόλυνση από: 1) klebsiella (ανθεκτικό ενδονοσοκομειακό μικρόβιο), 2) σταφυλόκοκκο, 3) αιμολυτικό στρεπτόκοκκο, αλλά και 4) από το μύκητα Candida spp. Οι μάρτυρες υπερασπίσεως …, …, αλλά και ο πραγματογνώμονας γαστρεντερολόγος …, όπως επίσης και ο αρμόδιος Εισαγγελέας, δεν κάνουν καμία αναφορά για την εν λόγω λοίμωξη της ασθενούς και καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι ο θάνατος της ασθενούς επήλθε τέσσερα χρόνια μετά από ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις, ενώ η αφετηρία των λοιμώξεων ανάγεται σε άμεσο μετεγχειρητικό χρόνο. Χρόνο κατά τον οποίο η ασθενής παρουσιάζει σηπτικού τύπου αναιμία με πολλά λευκά με αριστερή απόκλιση του τύπου (90% πολυμορφοπύρηνα) και υψηλότατες τιμές του δείκτη λοίμωξης της CRP. Η ασθενής λόγω των εμπυρέτων και του γαστροδερματικού συριγγίου, υποβλήθηκε από τον υπεύθυνοι χειρουργό … σε επέμβαση προκειμένου να κάνει σύγκλειση του έσω στομίου του γαστροδερματικού συριγγίου και παροχέτευση των αποστηματικών κοιλοτήτων. Η σύγκλειση του γαστρικού στομίου του γαστροδερματικού συριγγίου ήταν ανεπιτυχής. Και πώς να μην ήταν μίας και η περιοχή ήταν σε ίνωση και εκστροφή του βλεννογόνου και η μόνη επέμβαση, η οποία θα απέκοπτε το γαστροδερματικό συρρίγιο θα ήταν το ανέβασμα έλικας νήστιδος και αναστόμωση με το γαστρικό στόμιο του συριγγίου…» και ακολούθως «…Κατά την επέμβαση, που αρχικά ήταν προγραμματισμένη να γίνει λαπαροσκοπικά, αυτή μετετράπη σε ανοιχτή, λόγω ευμεγέθους ήπατος, που εμπόδιζε την περαιτέρω κινητοποίηση του στομάχου (βλ. πρακτικό χειρουργείου 24.8.2012). Στην ίδια επέμβαση διενεργήθηκε χολοκυστεκτομή, η οποία ήταν εργώδης και επρόκειτο για εμπύημα χοληδόχου κύστεως, μιας και όπως αναφέρεται στο πρακτικό χειρουργείου κατά τη διάνοιξη της χοληδόχου κύστεως ανέβλυζε πύον. Επίσης στο πρακτικό χειρουργείου αναφέρεται σχίσιμο του ηπατικού παρεγχύματος και τοποθέτηση surgical στο σημείο σχάσεως. Καμία αναφορά δε γίνεται στο εν λόγω πρακτικό χειρουργείου εάν ελήφθη καλλιέργεια από το πυώδες περιεχόμενο ης χοληδόχου κύστεως ούτε, βεβαίως, αναφορά περί τοποθετήσεως παροχετεύσεως υφηπατικά ή στο τρήμα του Winslow, ούτε και στη γραμμή συρραφής. Αναφέρεται μόνον ενίσχυση της γραμμής συρραφής με PDS με No 2-0 χωρίς να γίνεται λεπτομερής αναφορά για τον αριθμό των ραφών, που τοποθετήθηκαν. Η ενίσχυση της γραμμής συρραφής, από τη στιγμή που η επέμβαση μετετράπη από λαπαροσκοπική σε ανοιχτή, ήταν πιο εύκολη και δε θα έπρεπε ως εκ τούτου να υπάρχει διαφυγή από τη γραμμή συρραφής. Όφειλε και έπρεπε ο χειρουργός να προβεί, λόγω των ευρημάτων από τη χοληδόχο κύστη και τη σχάση του ήπατος σε τοποθέτηση: α) υφηπατικής παροχέτευσης, β) παροχέτευσης στη γραμμή συρραφής, μιας και υπήρξε δυσκολία κατά την κινητοποίηση του άνω τμήματος του στομάχου μέχρι τον οισοφάγο και γ) ρινογαστρικού σωλήνος Levin προς αποσυμφόρηση του γαστρικού περιεχομένου του στομάχου, αλλά και του σιέλου….», και παρακάτω «…Μετεγχειρητικά την τρίτη ημέρα, η ασθενής παρουσίασε κλινική εικόνα διαφυγής με οξύ κοιλιακό άλγος, περιτοναϊσμό και πυρετό, απεικονιστικά διαγνώστηκε διαφυγή από τη γραμμή συρραφής εγγύς του οισοφάγου. Αποφασίστηκε η συντηρητική αντιμετώπιση με τοποθέτηση, υπό CT έλεγχο, παροχετευτικού σωλήνα προς δημιουργία κατευθυνόμενου συριγγίου λόγω της εκτιμήσεως ότι επρόκειτο περί μικρής διαφυγής. Από πού προέκυψε ότι η διαφυγή ήταν μικρή ουδείς γνωρίζει! Στην πορεία δημιουργήθηκε συρίγγιο, το οποίο χαρακτηρίστηκε συρίγγιο μικρής παροχής, πλην όμως η ασθενής κατέστη σηπτική λόγω εκχύσεως του περιεχομένου του στομάχου εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας, που εκδηλώθηκε με πτώση του αιματοκρίτη (σηπτική αναιμία), έντονη λευκοκυττάρωση και πολυμορφοπυρήνωση, υψηλότατες τιμές CRP και καλλιέργεια υγρού παροχέτευσης, στην οποία βρέθηκαν ο μύκητας candido, το ανθεκτικό ενδονοσοκομειακό μικρόβιο klebsiella, σταφυλόκοκκος και αιμολυτικός στρεπτόκοκκος. Να σημειωθεί ότι η ασθενής επί ένα περίπου μήνα και πλέον, παρόλο που είχε διαφυγή από τη γραμμή συρραφής, σιτιζόταν. Με βάση τους κανόνες της Χειρουργικής, σε περιπτώσεις διαφυγής, αμέσως μετά τη διαπίστωσή τους, οφείλει και πρέπει ο χειρουργός να προβεί: α) σε διακοπή της σίτισης, β) χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής, ΟΠΑ, γ) παροχέτευση της περιοχής και δ) χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής με βάση αντιβιόγραμμα. Εν προκειμένω, δεν είχαμε διακοπή της σίτισης της ασθενούς, μηδέ χορήγηση ΟΠΑ, η ασθενής εσιτίζετο ανεπαρκώς και αυτό είχε σαν αποτέλεσμα την υπολευκωματιναιμία που, σε συνδυασμό με την αναιμία (χαμηλή τιμή αιματοκρίτη περί το 30%), θεωρείται βέβαιον ότι σύγκλειση της διαφυγής δε θα γινόταν σε καμία περίπτωση. Σε περίπτωση που εντός ευλόγου χρονικού διαστήματος, ένα με ενάμιση μήνα, δεν επήλθε σύγκλειση του στομίου διαφυγής, η ασθενής έπρεπε να μην οδηγείται επί επτάμηνον σε συντηρητικές μεθόδους συγκλείσεως του σημείου (έσω στόμιο του γαστροδερματικού συριγγίου), γιατί αυτή δε θα ήταν δυνατή ένεκα εκστροφής του βλεννογόνου του στομάχου και ουλοποίησης του έσω στομίου του γαστροδερματικού συριγγίου. Έπρεπε, λοιπόν, ο υπεύθυνος χειρουργός να λάβει έγκαιρα […] σωστές αποφάσεις περί τον ενάμιση μήνα μετά την επέμβαση και να προβεί σε γαστρονηστιδική αναστόμωση στο σημείο διαφυγής, αφού προηγουμένως είχε προβεί σε αποκατάσταση των λευκωματινικών δεικτών και της αναιμίας της ασθενούς και σε χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών και αντιμυκητιασικών φαρμάκων. Κάτι τέτοιο, βεβαίως, δεν έγινε ει μη μόνον το Μάρτιο του 2013 έγινε επενεπέμβαση, κατά την οποία έγινε παροχέτευση δύο αποστηματικών κοιλοτήτων και συρραφή του σημείου διαφυγής. Η συρραφή του σημείου διαφυγής ήταν αναποτελεσματική λόγω ίνωσης και ισχαιμίας, αλλά και φλεγμονής της περιοχής, όπερ και εγένετο…».

 

Β. Ακολούθως, η εν λόγω απόφαση δεν έλαβε υπόψη τα κατωτέρω έγγραφα, και ειδικότερα:

 

1) Την από 28.8.2012 υπολογιστική τομογραφία άνω κοιλιάς της …, της ιατρού-ακτινολόγου …, η οποία αναγράφει «…η εξωαυλική γαστρογραφίνη ακολουθεί την πορεία του σωλήνα παροχέτευσης ο οποίος και σκιαγραφείται. Εν συνεχεία εντοπίζεται προσθίως του σώματος του στομάχου για να καταλήξει σε κοιλοτικό σχηματισμό μεταξύ του ήπατος και δωδεκαδάκτυλου με μέγιστες διαστάσεις σε εγκάρσιο επίπεδο: 6 cm x 3 cm (προσθιοπίσθια χ εγκάρσια). Στο ουραίο τμήμα του εν λόγω κοιλοτικού σχηματισμού, στην ανατομική θέση της αφαιρεθείσας χοληδόχου κύστης παρατηρείται μάλλον ενδοηπατικός σχηματισμός χαμηλής πυκνότητας με εμπεριεχόμενες φυσαλίδες αέρα και μέγιστες διαστάσεις σε εγκάρσιο επίπεδο: 2,7 cm χ 1,7 cm στη (προσθιοπίσθια χ εγκάρσια), εύρημα που χρήζει απεικονιστικής επανεκτίμησης με εφ χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικής ουσίας. Συλλογές υγρού σημειώνονται στον πρόσθιος περιηπατικό χώρο και περισπληνικά…».

 

2) Την από 31.8.2012 υπολογιστική τομογραφία άνω κοιλίας της … της ιατρού-ακτινολόγου …, η οποία αναγράφει «Σε σύγκριση με την ΥΤ στις 26.8.2012 δίδεται η εντύπωση συλλογής στον πρόσθιο περιηπατικό χώρο με σχετικά αυξημένη πυκνότητα…», «…μικρού βαθμού αύξηση σημειώνεται και στην περισπληνική συλλογή υγρού…», που απεικονίζουν μεγάλη συλλογή στην κοιλιά γαστρικού υγρού, αύξουσα.

 

3) Την από 29.7.2013 σύνοψη νοσηλείας του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών, όπου αναγράφει μεταξύ άλλων «…παρουσία ελεύθερου αέρα και γαστρογραφίνης ΑΡ υποδιαφραγματικά, μικρή οδός διαφυγής γαστρογραφίνης από το στομάχι στο ύφος του ΑΡ λοβού του ύπατος (υφηπατικά) καθώς και γραμμοειδής συλλογή ελεύθερου αέρα στην περιοχή, εικόνα θολερότητας του περιτοναϊκού λίπους στην περιοχή του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλάκου και του μεσεντερίου.

 

Εκ των ανωτέρω τριών εγγράφων προκύπτει ότι από 28.8.2012 έως 31.5.2013 εσφαλμένα χαρακτηρίστηκε η ­διαφυγή «χαμηλής παροχής», εσφαλμένα αντιμετωπίστηκε συντηρητικά, χωρίς διακοπή της σίτισης από το στόμα (PER OS), χωρίς παροχέτευση, με αποτέλεσμα να δημιουργηθούν δύο αποστηματικές κοιλότητες, μία υποδια­φραγματικά και μία υφηπατικά, να καταστεί η ασθενής σηπτική, λόγω εγχύσεως γαστρικού περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα (κοιλιά) και να δημιουργηθούν συνθήκες μη αναστρέψιμες, που δεν επέτρεπαν πλέον την επιτυχή σύγκλιση του στομίου διαφυγής. (Αναφέρεται ότι το γαστρικό υγρό αποτελεί λεπτόρρευστο άχρωμο υγρό επί το πλείστον υδατοειδές, που περιέχει βλέννη, τον ενδογενή παράγοντα, υδροχλωρικό οξύ, το ένζυμο πεψίνη και το ένζυμο λιπάση. To pH είναι 1-2, ισχυρά όξινο, καταστρέφει παθογόνους μικροοργανισμούς και μετατρέπει το πεψινογόνο σε ενεργό πεψίνη).

 

Επιπλέον, στην από 29.7.2013 σύνοψη νοσηλείας του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών, ρητά αναφέρεται «…η ασθενής δεν είχε διακόψει την per os σίτιση όλον αυτόν τον καιρό, με αποτέλεσμα τη δημιουργία παραγαστρικής συλλογής…». Δηλαδή από 28.8.2012 ότε και η διαπίστωση της διαφυγής κατά την υπολογιστική τομογραφία άνω κοιλίας της … μέχρι και την 31.5.2013 ότε και εισήχθη η ασθενής στο Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών, δεν είχε διακόψει την per os σίτιση (!).

 

4) Το από 7.6.2013 έγγραφο της Γαστρεντερολογικής Κλινικής του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών (Έκθεση Ενδοσκόπησης Ανωτέρου Πεπτικού – Πρακτικό Επέμβασης), στο οποίο επισημαίνεται «…ΣΤΟΜΑΧΟΙ: Στον τύπου sleeve γαστρικού σωλήνα, επισημαίνεται 2 εκ. περίπου, περιφερικότερα της ΓΟΣ, στόμιο διαφυγής». Επομένως, το μέγεθος διαφυγής 2 εκατοστών ήταν μεγάλο για να θεωρείται χαμηλής παροχής, όπως εσφαλμένα από ελλιπή εκτίμηση και χωρίς έλεγχο, έκρινε ο κατηγορούμενος.

 

5) Το από 23.5.2013 ιατρικό σημείωμα του κατηγορουμένου που αναφέρει ότι «…υπεβλήθη σε ερευνητική λαπαροτομία με αποτυχημένη προσπάθεια συγκλείσεως της διαφυγής (εννοεί τη δεύτερη χειρουργική επέμβαση της 7.3. 2013). Προ μηνός (ήτοι από της 23.5.2013) και μετά από οισοφαγογράφημα αφαιρέθηκε η παροχέτευση καθώς δεν παρουσιαζόταν πλέον διαφυγή, όμως μετά την πάροδο διημέρου εξέβαλε από το άνω μέρος του χειρουργικού τραύματος τροφώδες περιεχόμενο…», εκ των οποίων συνάγεται ότι η διαφυγή ήταν μεγάλη για να μην αποβάλλονται μόνο υγρά χαμηλής παροχής αλλά τροφώδες περιεχόμενο και ότι συνεχιζόταν κανονικά και εγκληματικά η σίτιση της ασθενούς από το στόμα.

 

Επίσης σε ότι αφορά τις μεταγενέστερες νοσηλείες της ασθενούς σε νοσοκομεία της Αττικής το δικαστήριο δεν έλαβε υπόψη τα εξής έγγραφα:

 

Το έγγραφο με τίτλο σύνοψη νοσηλείας του Ναυτικού Νοσοκομείου, το οποίο υπογράφεται από το διευθυντή … αναφέρει αυτολεξεί: «Η ασθενής προσήλθε στο … και εισήχθη στη Β χειρουργική κλινική στις 31.5.2012 λόγω της διαφυγής μετά από βαριατρική επέμβαση, η οποία πραγματοποιήθηκε πριν από 9 μήνες. Η διαφυγή είχε γίνει αντιληπτή άμεσα μετεγχειρητικά και για το λόγο αυτό είχε οδηγηθεί ξανά στο χειρουργείο όπου ανοιχτά με μια τομή στο επιγάστριο τοποθετήθηκαν ραφές στο γαστρικό κολόβωμα χωρίς αποτέλεσμα. Η ασθενής δεν είχε διακόψει την per os σίτιση όλον αυτόν τον καιρό, με αποτέλεσμα τη δημιουργία παραγαστρικής συλλογής στην οποία είχε τεθεί καθετήρας παροχέτευσης ακτινολογικά και η οποία επικοινωνούσε μέσω δύο συριγγίων με το δέρμα …». Στη συνέχεια στο έγγραφο με τίτλο «παραπεμπτικό εκτίμησης νοσηλευόμενου ασθενή από ειδικό» του νοσοκομείου … με ημερομηνία 23.10.2013 στην αιτία παραπομπής αναφέρεται αυτολεξεί «ασθενής νοσηλευόμενη λόγω διαφυγής από χειρουργηθέν sleeve στομάχου με ενδοκοιλιακές συλλογές. Σε καλλιέργειες παροχετεύσεων ανευρέθηκαν ecoli kiemsiella (…) χρήζει αντιμικροβιακής αγωγής. Σε έγγραφο του ίδιου νοσοκομείου με ημερομηνία 30.10.2013 αναφέρεται αυτολεξεί «νοσηλευόμενη λόγω διαφυγής ενδοκοιλιακών συλλογών μετά από χειρουργηθέν sleeve-στομάχου λόγω κακοήθους παχυσαρκίας».

 

Στο από 29.5.2015 ενημερωτικό σημείωμα του … νοσοκομείου, που υπογράφεται από τον καθηγητή χειρουργικής … αναφέρεται αυτολεξεί «Το ιστορικό της ασθενούς άρχεται από τον Αύγουστο του 2012 οπότε και υπεβλήθη σε έτερο νοσηλευτικό ίδρυμα σε βαριατρική επέμβε «γαστρικού μανικιού». Σε άλλο έγγραφο του … Νοσοκομείου που υπογράφεται από την ιατρό … αναφέρεται «νοσηλεία γαστροδερματικό συρίγγιο μετά sleeve gastrectomy. Στο έγγραφο του … με τίτλο ιατρική βεβαίωση – γνωμάτευση με αριθμ. πρωτ. … που υπογράφεται από τον … αναφέρεται «ασθενής με διαφυγή μετά από επιμήκη γαστρεκτομή (sleeve) προ πενταετίας και γαστροδερμικά συρίγγια προσήλθε για χειρουργική αποκατάσταση».

 

Κατά την ακροαματική διαδικασία το δικαστήριο δεν εκτίμησε ορθά τα ιατρικά δεδομένα που εισέφεραν με καταθέσεις τους οι κατωτέρω μάρτυρες:

 

  • Του ιατρού …, ο οποίος επιβεβαίωσε πλήρως και εμπεριστατωμένα και ενώπιον του ακροατηρίου όσα αναγράφονται ανωτέρω στην από 28.7.2017 ιατρική γνωμάτευση.

 

  • Του ιατροδικαστή …, ο οποίος κατέθεσε [ότι] εκφεύγει των κανόνων της ιατρικής επιστήμης η επιλογή εν προκειμένω του κατηγορουμένου να μην υποβάλλει την ασθενή σε νέα επέμβαση, μέσα στο εύλογο χρονικό διάστημα του 1-1,5 μήνα. Ότι ο κατηγορούμενος με τα ιατρικά δεδομένα που είχε για την κατάσταση της ασθενούς μπορούσε να προβλέψει ότι μπορεί να μην κλείσει η διαφυγή, αλλά ήλπιζε αυθαίρετα και κατ’ εσφαλμένη εκτίμηση σε οργανική της αποκατάσταση. Ότι γιατρός δεν εύχεται και ελπίζει να γίνει ο ασθενής καλά [με] παροχέτευση, όταν έχει τη δυνατότητα άμεσα να επέμβει και κλείσει το σημείο διαφυγής, σταματώντας απαραίτητα τη σίτιση διά στόματος. Ότι ήταν αδιανόητο και εγκληματικό το γεγονός της συνέχισης της σίτισης της ασθενούς από το στόμα, ώστε κατ’ αποτέλεσμα να μην κλείσει η πληγή. Ότι η διαφυγή έπρεπε πάση θυσία και το γρηγορότερο, αλλιώς καθίστατο μη αναστρέψιμη η κατάσταση για τη ζωή της ασθενούς λόγω της εκτεταμένης φλεγμονής που δημιουργήθηκε στην περιοχή. Σε αυτή την περίπτωση το στόμιο της διαφυγής φλεγμαίνει (κοκκινίζει και πρήζεται) και σχηματίζεται σκληρός ινώδης ιστός που είναι αδύνατο να συρραφεί, όπερ και εγένετο. Η διαφυγή παρέμεινε, ώστε ο σίελος, τα γαστρικά υγρά και το τροφώδες υλικό να εκχύνονται εξ αυτής στην κοιλιακή χώρα προκαλώντας τη σήψη της ασθενούς του ιατρού …, ο οποίος κατέθεσε ότι τοποθέτησε στην θανούσα ανεπιτυχώς το OVESKO Cleaps λόγω ίνωσης της περιοχής.

 

  • Των συγγενών, … και της … για το πόσο πολύ υπέφερε η θανούσα από άλγος και πυρετό, μετά τη δεύτερη ημέρα της εγχειρίσεως της 24.8.2012 και μέχρι και την ημέρα που εισήχθη στο Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών. Κι επίσης για το ότι ο κατηγορούμενος δεν μερίμνησε για τη σύγκλειση του στομίου διαφυγής, α) διακόπτοντας τη σίτιση από το στόμα, β) χορηγώντας ΟΠΔ, γ) παροχετεύοντας την περιοχή και δ) χορηγώντας την κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή.

 

  • Του ιατρού …, ο οποίος κατέθεσε κατά την ακροαματική διαδικασία ότι λόγω της κατάποσης του σιέλου από την ασθενή, δεν έκλεινε η διαφυγή, γεγονός που επιβεβαιώνει αφενός την αδιάκοπη από του στόματος σίτιση της ασθενούς, αφετέρου την εγκληματική παράλειψη του κατηγορούμενου να τοποθετήσει στην ασθενή ρινογαστρικό καθετήρα levin.

 

Από τα παραπάνω προκύπτει ότι ο κατηγορούμενος αντί να επέμβει άμεσα, όπως είχε υποχρέωση από τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας, ώστε να αποτρέψει το συναγόμενο από τα συμπτώματα της ασθενούς αποτέλεσμα του θανάτου της, έμεινε αδρανής για ιδιαίτερα μακρύ χρονικό διάστημα, αναμένοντας να γίνει η σύγκλειση οργανικά. Τούτο το τελευταίο όμως ήταν αδύνατο, λόγω συνέχισης της σίτισής της διά του στόματος, που ως γνωστόν προκαλεί έκκριση σίελου, το οποίο μαζί με το τροφικό περιεχόμενο και τα γαστρικά υγρά του στομάχου ερέθιζαν το σημείο διαφυγής και εκχύνονταν στην περιτοναϊκή κοιλότητα με αποτέλεσμα την ίνωση στο στόμιο της διαφυγής και τη σηπτική κατάσταση της ασθενούς. Συνεπώς ο κατηγορούμενος δεν κατέβαλε την επιβαλλόμενη κατ’ αντικειμενική κρίση προσοχή την οποία όφειλε κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος ιατρός χειρουργός βαριατρικών περιστατικών να επιδείξει, πόσο μάλλον ο ίδιος ο κατηγορούμενος, ο οποίος βάσει των προσωπικών του ικανοτήτων ως ένας από τους καλύτερους ιατρούς σε ανάλογες επεμβάσεις με της θανούσης, υποχρεούτο να προβλέψει και να αποφύγει το αιτιωδώς συνδεόμενο αξιόποινο αποτέλεσμα του θανάτου της ασθενούς, το οποίο οφείλεται στην εσφαλμένη του εκτίμηση (διαφυγή «χαμηλής» παροχής) και εσφαλμένη αντιμετώπιση των μετεγχειρητικών της συμπτωμάτων, ιδίως δε ως προς την επέμβαση που έπρεπε εγκαίρως να προβεί ο κατηγορούμενος, ήτοι σε γαστρονηστιδική αναστόμωση στο σημείο διαφυγής, αφού προηγουμένως είχε προβεί σε αποκατάσταση των λευκωματινικών δεικτών και της αναιμίας της ασθενούς και σε χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών και αντιμυκητιασικών φαρμάκων. Αντ’ αυτού, ενώ η ασθενής υφίστατο μια τεράστια οργανική ταλαιπωρία, με εργαστηριακές εξετάσεις και μικροβιολογικές καλλιέργειες που έδειχναν μία σταθερή σηπτική κατάσταση, ο κατηγορούμενος καθυστέρησε αδικαιολόγητα επί 7 ολόκληρους μήνες από την πρώτη επέμβαση, να προβεί σε δεύτερη επέμβαση, ήτοι στις 7.3.2013 κατά την οποία όμως προέβη μόνο σε παροχέτευση των δύο αποστηματικών κοιλοτήτων και συρραφή του σημείου διαφυγής, η οποία όμως ήταν αναποτελεσματική, όπως φυσικά ήταν και κάθε επόμενη, λόγω ίνωσης και ισγαιμίας και φλεγμονής της περιοχής.

 

Η αμέλεια του κατηγορουμένου κατέστησε την πορεία της ασθενούς προδιαγεγραμμένη, ήδη από το χρόνο που βρισκόταν αυτή υπό την ευθύνη του.

 

Σημειώνεται ότι η προσβαλλόμενη απόφαση ερμήνευσε εσφαλμένα το ζήτημα του αιτιώδους συνδέσμου. Ειδικότερα κρίθηκε ότι η πρώτη επέμβαση που πραγματοποιήθηκε από τον κατηγορούμενο την 24.8.2012 , όπως και οι μετέπειτα ιατρικές ενέργειες από εκείνον μέχρι την 31.5.2013 δε μπορούν να συνδεθούν με το αποτέλεσμα του θανάτου της ασθενούς, ο οποίος επήλθε την 26.7.2016. Το δικαστήριο κατέληξε στο συμπέρασμα αυτό, θεωρώντας ότι με τη μεσολάβηση και έτερων ιατρών δημόσιων νοσοκομείων της Αττικής, διεκόπη ο αιτιώδης σύνδεσμος ανάμεσα στις ιατρικές ενέργειες του κατηγορούμενου, οι οποίες έλαβαν χώρα από την 24.8.2012 έως την 31.5.2013 και το θάνατο της ασθενούς την 26.7.2016. Όμως το επιληφθέν δικαστήριο με τις σκέψεις του αυτές έσφαλε, καθώς κρατούσα στη νομολογία και τη θεωρία άποψη σε ό,τι αφορά το ζήτημα του αιτιώδους συνδέσμου είναι η θεωρία του ισοδυνάμου των όρων (conditio sine qua non). Σύμφωνα με την εν λόγω θεωρία, όρος ενός αποτελέσματος είναι κάθε τι το οποίο δεν είναι δυνατόν να απαλειφθεί, χωρίς να πάψει αυτόματα να υπάρχει και το συγκεκριμένο αποτέλεσμα, όλοι δε οι όροι είναι ισοδύναμοι στην αιτιώδη αυτή «αλυσίδα», διότι αν σπάσει ένας από αυτούς, τότε καταστρέφεται και η αλυσίδα (βλ. ΑΠ 516/2015 ΤΝΠ ΝΟΜΟΣ, ΑΠ 1441/2002 ΠΛογ 2002, 1735, ΑΠ 1600/2002 ΠΛογ 2002, 1798).

 

Με βάση τις προαναφερόμενες νομικές σκέψεις σε συνδυασμό με τα αποδεικτικά μέσα που προαναφέρθηκαν (ιατρικά έγγραφα, ένορκες καταθέσεις) διαπιστώνει κανείς ότι η φθίνουσα πορεία που ακολούθησε η υγεία της θανούσας οφείλεται στη μη ορθή αντιμετώπιση της επιπλοκής που παρουσιάστηκε μετά την πρώτη επέμβαση που πραγματοποιήθηκε από τον κατηγορούμενο την 24.8.2012. Αξιοσημείωτο είναι ότι σε όλα τα ιατρικά έγγραφα των νοσοκομείων της Αττικής, που νοσηλεύτηκε η θανούσα γίνεται μνεία, ότι η νοσηλεία της έχει ως βάση την επιπλοκή, ήτοι τη διαφυγή του γαστρικού περιεχομένου από τη γραμμή συρραφής της γαστρεκτομής, που εμφανίστηκε μετά την εγχείριση που πραγματοποιήθηκε την 24.8.2012. Συνεπώς, με βάση τα όσα προαναφέρθηκαν αν ο κατηγορούμενος αντιμετώπιζε με τον προσήκοντα τρόπο την πρώτη αυτή επιπλοκή, δε θα ακολουθούσαν οι μεταγενέστερες νοσηλείες με στόχο την αντιμετώπισή της, όπως και οι μετέπειτα επιπλοκές της υγείας της ασθενούς. Συνεπώς με βάση τα ανωτέρω αποδεικτικά μέσα, η ευθύνη του κατηγορουμένου για το θάνατο της ασθενούς του διαγιγνώσκεται χωρίς αμφιβολία, καθώς εκείνος με τη μη ορθή αντιμετώπιση της επιπλοκής της διαφυγής γαστρικού περιεχομένου, έθεσε τους όρους για το αποτέλεσμα του θανάτου της.

 

Επικουρικά πρέπει να επισημανθεί ότι και αν ακόμη εγερθούν αμφιβολίες ως προς το ζήτημα του αιτιώδους συνδέσμου ανάμεσα στη μη ορθή αντιμετώπιση από τον κατηγορούμενο της επιπλοκής που εμφανίστηκε, μετά την επέμβαση της 24.8.2012 και του επελθόντος θανάτου της ασθενούς την 26.7.2016, αυτό ουδόλως δεν αναιρεί την ευθύνη του για την επιδείνωση της κατάστασης της υγείας της … κατά το χρονικό διάστημα από την 24.8.2012 έως την 31.5.2013 (χρονικό διάστημα κατά το οποίο η ασθενής βρισκόταν υπό την επίβλεψή του), σε ό,τι αφορά δηλαδή την εσφαλμένη αντιμετώπιση της επιπλοκής που εμφανίστηκε μετά την επέμβαση της 24.8.2012. Στην περίπτωση αυτή η συμπεριφορά του κατηγορουμένου θα πρέπει να θεωρηθεί ότι εμπίπτει στο πραγματικό της σωματικής βλάβης από αμέλεια διά παραλείψεως τελούμενο από υπόχρεο (314 παρ. 1α΄, 315 παρ. 1 β΄, 15 ΠΚ), δεδομένου ότι ο κατηγορούμενος μη ενεργώντας lege artis έβλαψε την υγεία της ασθενούς του. Η έννοια της υγείας όπως αυτή ερμηνεύεται υπό το πρίσμα του άρθρου 314 ΠΚ είναι η υπάρχουσα σε δεδομένη στιγμή κατάσταση των φυσικών λειτουργιών, σωματικών ή πνευματικών του ανθρώπινου οργανισμού. Οποιαδήποτε συμπεριφορά διαταράσσει έστω και για ελάχιστο χρόνο αυτή την κατάσταση και είτε δυσχεραίνει κάποια λειτουργία ή την καθιστά ανέφικτη είτε υποχρεώνει τον οργανισμό σε ενεργοποίηση έκτακτης διαδικασίας επαναφοράς θα συνιστά προσβολή του εννόμου αγαθού της υγείας (βλ. Ρηγόπουλου Μ. σε Χαραλαμπάκη Α., «Ποινικός Κώδικας – Ερμηνεία κατ’ άρθρο», τόμος ΙΙ, σελ. 1081).

 

Στην προκειμένη περίπτωση, αν θεωρηθεί ότι υπήρξε τελικώς διακοπή του αιτιώδους συνδέσμου ανάμεσα στις παραλείψεις του κατηγορούμενου και το θάνατο της ασθενούς του, εκείνος σε κάθε περίπτωση ευθύνεται τουλάχιστον για το αδίκημα της σωματικής βλάβης από αμέλεια δια παραλείψεως τελούμενο από υπόχρεο (314 παρ. 1 α΄, 315 παρ. 1 β΄, 15 ΠΚ), καθώς κατά το χρονικό διάστημα από την 28.8.2012 έως την 31.5.2013 εσφαλμένα χαρακτήρισε τη διαφυγή γαστρικού περιεχομένου «χαμηλής παροχής», εσφαλμένα την αντιμετώπισε συντηρητικά, χωρίς διακοπή της σίτισης από το στόμα (per os) και χωρίς παροχέτευση. Αποτέλεσμα της αμελούς συμπεριφοράς του κατηγορουμένου ήταν να δημιουργηθούν δύο αποστηματικές κοιλότητες μία υποδιαφραγματικά και μία υφηπατικά, να καταστεί η ασθενής σηπτική, λόγω εγχύσεως γαστρικού περιεχομένου (ph όξινο: 1-2) στην περιτοναϊκή κοιλότητα (κοιλιά) και να δημιουργηθούν συνθήκες μη αναστρέψιμες, που δεν επέτρεπαν πλέον την επιτυχή σύγκλιση του στομίου διαφυγής. Το προαναφερόμενο αποτέλεσμα αποτελεί βλάβη της υγείας της παθούσας το οποίο είναι συνέπεια των παραλείψεων του κατηγορούμενου.

 

Ενόψει των προαναφερόμενων συλλογισμών που διατυπώνονται προς ανάκρουση της αθωωτικής απόφασης του δικαστηρίου, ο κατηγορούμενος έπρεπε να κηρυχθεί ένοχος και να καταδικαστεί στην προσήκουσα ποινή φυλάκισης».

 

Υπό το άνω περιεχόμενο, η εισαγγελική έφεση περιέχει την απαιτούμενη, κατά την έννοια του άρθρου 486 παρ. 3 του προηγούμενου ΚΠΔ, υπό το καθεστώς του οποίου ασκήθηκε η έφεση (αλλά και του όμοιου άρθρου 487 του νέου ΚΠΔ), ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία, διότι θεμελιώνεται σε αυτήν ο λόγος της έφεσης για πλημμελή εκτίμηση των αποδείξεων από το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο.

 

Ειδικότερα, από όσα εκτίθενται στην εισαγγελική έφεση προκύπτει ότι η Αντεισαγγελέας έλαβε υπόψη της όλα τα εξετασθέντα πρωτοδίκως αποδεικτικά μέσα που έλαβε υπόψη του το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο, αναφερόμενη στην αρχή της έφεσής της τόσο σε όλα τα περιστατικά που τέθηκαν στην κρίση του Δικαστηρίου όσο και στην όλη ακροαματική διαδικασία ενώπιον του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου, κατά την οποία διαδικασία, εισφέρθηκαν όλα τα ληφθέντα υπόψη από το Δικαστήριο αποδεικτικά μέσα. Το γεγονός ότι στη συνέχεια γίνεται ειδικότερη αναφορά σε ορισμένα μεν πλην όμως τα περισσότερα αποδεικτικά μέσα, όπως π.χ. σε όλες τις μαρτυρικές καταθέσεις των γιατρών πλην μιας, και στα προκύπτονα από αυτά πραγματικά περιστατικά, δεν σημαίνει ότι η Εισαγγελέας δεν έλαβε υπόψη της και τα υπόλοιπα αποδεικτικά μέσα, ορισμένα από τα οποία μάλιστα αντικρούει, όπως π.χ. την από 21.5.2017 έκθεση πραγματογνωμοσύνης του Καθηγητή Γαστρεντερολογίας …, επιπλέον δε αιτιολογεί γιατί τα αναφερόμενα αποδεικτικά μέσα εκτιμήθηκαν πλημμελώς από το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο.

 

Περαιτέρω, με επαρκώς αιτιολογημένους συλλογισμούς, αναφέρεται στις εσφαλμένες, κατά την κρίση της, επιλογές του κατηγορουμένου, μεταξύ των οποίων και αυτή για συντηρητική αντιμετώπιση της επιπλοκής, αντικρούοντας τους σχετικούς συλλογισμούς της πρωτόδικης απόφασης, προσδιορίζει δε επαρκώς τις ενέργειες και παραλείψεις του κατηγορούμενου ιατρού, που συνέβαλαν αιτιωδώς στο επελθόν αποτέλεσμα του θανάτου της …, οφειλόμενο σε σαφώς προκύπτουσα από τα εκτιθέμενα στην έφεση μη συνειδητή αμέλεια αυτού. Εκτίθενται αιτιολογημένοι συλλογισμοί για τη συνδρομή των στοιχείων που συγκροτούν την πράξη της ανθρωποκτονίας από αμέλεια και αντικρούονται αιτιολογημένα οι συλλογισμοί της αθωωτικής απόφασης περί έλλειψης οποιοσδήποτε αμέλειας του κατηγορούμενου ιατρού και ενεργειών αυτού εντός του πλαισίου των παραδεδεγμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης καθώς και περί έλλειψης αιτιώδους συνάφειας μεταξύ των ενεργειών και παραλείψεών του και του επελθόντος αποτελέσματος. Είναι δε σαφής και όχι ενδοιαστική η αναφορά στην ύπαρξη αιτιώδους συνάφειας μεταξύ της αμελούς συμπεριφοράς του κατηγορουμένου και του επελθόντος θανάτου της ασθενούς, πράγμα που δεν αναιρείται από το γεγονός της παράθεσης επικουρικής και μόνο σκέψης για ύπαρξη σωματικής βλάβης από αμέλεια, καθόσον η σκέψη αυτή παρατίθεται προς αντίκρουση σχετικού συλλογισμού του Δικαστηρίου περί μη ύπαρξης στη συγκεκριμένη περίπτωση ούτε σωματικής βλάβης από αμέλεια, κατά το διάστημα μέχρι την 31.5.2013.

 

Κατά συνέπεια, το δευτεροβάθμιο δικαστήριο που εξέδωσε την αναιρεσιβαλλομένη απόφαση, με το να δεχθεί την εισαγγελική έφεση και να προβεί στην εκδίκαση της εναντίον του τρίτου αναιρεσείοντος κατηγορίας, δεν υπερέβη την εξουσία του και ως εκ τούτου ο σχετικός λόγος της αναίρεσης αυτού, εκ του άρθρου 510 παρ. 1 Θ΄ του ΚΠΔ, είναι αβάσιμος και ως εκ τούτου απορριπτέος.

 

  1. V. Κατά το άρθρο 302 παρ.1 του ισχύοντος μέχρι την 1.7.2019 ΠΚ, «όποιος επιφέρει από αμέλεια το θάνατο άλλου, τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών», κατά δε το άρθρο 28 ΠΚ, «από αμέλεια πράττει όποιος από έλλειψη της προσοχής, την οποία οφείλει κατά τις περιστάσεις και μπορούσε να καταβάλει, είτε δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα που προκάλεσε η πράξη του, είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστεψε όμως ότι δεν θα επερχόταν Από το συνδυασμό των διατάξεων αυτών προκύπτει ότι, για τη θεμελίωση της αξιόποινης πράξης της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, απαιτείται: α) να μην καταβλήθηκε από το δράστη η επιβαλλόμενη, κατ’ αντικειμενική κρίση, προσοχή, την οποία ο μέσος συνετός και ευσυνείδητος άνθρωπος οφείλει υπό τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις να καταβάλει, με βάση τους νομικούς κανόνες, τις συνήθειες που επικρατούν στις συναλλαγές και την κοινή, κατά τη συνήθη πορεία των πραγμάτων, πείρα και λογική, β) να μπορούσε αυτός, με βάση τις προσωπικές του περιστάσεις, ιδιότητες, γνώσεις και ικανότητες και ιδίως λόγω της υπηρεσίας ή του επαγγέλματος του, να προβλέψει και να αποφύγει το αξιόποινο αποτέλεσμα, το οποίο από έλλειψη της οφειλόμενης προσοχής είτε δεν προέβλεψε (μη συνειδητή αμέλεια) είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστεψε όμως ότι δεν θα επερχόταν (ενσυνείδητη αμέλεια) και γ) να υπάρχει αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ενέργειας ή παράλειψης του δράστη και του αποτελέσματος που επήλθε.

 

Η παράλειψη, ως έννοια, ενυπάρχει σε κάθε είδος αμέλειας, αφού το ένα σκέλος της ευθύνης συνίσταται στη μη καταβολή της προσοχής, δηλαδή σε παράλειψη. Όταν, όμως, η αμέλεια δεν συνίσταται σε ορισμένη παράλειψη αλλά σε σύνολο συμπεριφοράς, που προηγήθηκε του αποτελέσματος, τότε για τη θεμελίωση της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, ως εγκλήματος που τελείται με παράλειψη, απαιτείται (επιπλέον των όρων του άρθρου 28 ΠΚ) η συνδρομή και των όρων του άρθρου 15 του ΠΚ, στο οποίο ορίζεται ότι, όπου ο νόμος για την ύπαρξη αξιόποινης πράξης απαιτεί να έχει επέλθει ορισμένο αποτέλεσμα, η μη αποτροπή του (με παράλειψη) τιμωρείται όπως η πρόκλησή του με ενέργεια, αν ο υπαίτιος της παράλειψης είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να παρεμποδίσει την επέλευση του αποτελέσματος. Από την τελευταία αυτή διάταξη συνάγεται ότι αναγκαία προϋπόθεση της εφαρμογής της είναι η ύπαρξη ιδιαίτερης, δηλαδή ειδικής και όχι γενικής, υποχρέωσης του υπαιτίου προς ενέργεια, που τείνει στην παρεμπόδιση του αποτελέσματος, για την επέλευση του οποίου ο νόμος απειλεί ορισμένη ποινή. Η ιδιαίτερη αυτή νομική υποχρέωση προς παρεμπόδιση της επέλευσης του βλαπτικού για ορισμένο έννομο αγαθό αποτελέσματος, συνιστά πρόσθετο στοιχείο του εγκλήματος που τελείται με παράλειψη και δύναται να πηγάζει κυρίως: α) από ρητή, επιτακτικού χαρακτήρα, διάταξη του νόμου, β) από σύμπλεγμα νομικών καθηκόντων, που συνδέονται με ορισμένη έννομη σχέση του υπόχρεου προς ενέργεια, γ) από ειδική σχέση, που θεμελιώνεται είτε σε συμβατικό δεσμό, είτε και σε προηγουμένη ενέργεια του υπαιτίου της παράλειψης, διά της οποίας αυτός αναδέχθηκε εκουσίως την αποτροπή κινδύνων στο μέλλον, δ) από ορισμένη προηγηθείσα συμπεριφορά του υπαιτίου, από την οποία δημιουργήθηκε ο κίνδυνος επέλευσης του εγκληματικού αποτελέσματος. Σε αυτή την περίπτωση πρέπει στην αιτιολογία της καταδικαστικής απόφασης να αναφέρεται και η συνδρομή αυτής της υποχρέωσης, να εκτίθενται, δηλαδή τα πραγματικά περιστατικά, από τα οποία προσδιορίζεται η ιδιαίτερη νομική υποχρέωση του υπαιτίου να ενεργήσει, επιπροσθέτως δε, αν πηγάζει από επιτακτικό κανόνα δικαίου, να προσδιορίζεται και ο κανόνας αυτός, ήτοι η νομική διάταξη, στην οποία θεμελιώνεται η ιδιαίτερη υποχρέωση προς ενέργεια, που τείνει στην παρεμπόδιση του αποτελέσματος, ενώ, εάν η ιδιαίτερη αυτή νομική υποχρέωση προκύπτει από την ιδιότητα του υπαιτίου, δεν είναι αναγκαίος ο προσδιορισμός αυτής από ειδική διάταξη νόμου.

 

Ενόψει αυτών, υπάρχει ποινική ευθύνη του ιατρού για ανθρωποκτονία από αμέλεια του ασθενούς, κατά την άσκηση του επαγγέλματός του, στις περιπτώσεις εκείνες, κατά τις οποίες το αποτέλεσμα του θανάτου, ως συνέπεια ιατρικής πράξης ή παράλειψης, οφείλεται σε παράβαση από αυτόν (ιατρό) των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της επιστήμης, για τους οποίους δεν μπορεί να γεννηθεί αμφισβήτηση και η ενέργειά του αυτή δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας. Η ιδιαίτερη αυτή νομική υποχρέωση του ιατρού να αποτρέψει το αξιόποινο αποτέλεσμα του θανάτου του ασθενούς απορρέει από το νόμο, τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (Ν 3418/2005) και από την εγγυητική θέση αυτού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής ή της υγείας του ασθενούς, που δημιουργείται κατά την εκτέλεση της ιατρικής πράξης. Προϋποτίθεται, βέβαια, ότι για τη θεμελίωση της αξιόποινης πράξης της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, όπως προαναφέρθηκε, συντρέχει και αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της πράξης ή της παράλειψης και του επελθόντος αποτελέσματος του θανάτου, η οποία, εκτός των λοιπών στοιχείων του εγκλήματος, πρέπει να αιτιολογείται με σαφήνεια και πληρότητα, προκειμένου να έχει η σχετική καταδικαστική απόφαση την επιβαλλόμενη, κατά τα κατωτέρω, ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία. Η πράξη ή η παράλειψη του δράστη τελεί σε αιτιώδη σύνδεσμο με το επελθόν αποτέλεσμα, όταν αυτή, κατά την κοινή αντίληψη, είναι εκείνη που, από μόνη της ή μαζί με τη συμπεριφορά άλλου προσώπου, βρίσκεται σε άμεση αιτιότητα προς το αποτέλεσμα. Στα διά παραλείψεως τελούμενα εγκλήματα, θεωρείται ότι υπάρχει αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της παράλειψης και του επελθόντος εγκληματικού αποτελέσματος στην περίπτωση, κατά την οποία, αν δεν είχε συντρέξει η αμελής συμπεριφορά (παράλειψη) του υπαιτίου, αν γινόταν δηλαδή η επιβεβλημένη ενέργεια, η οποία τελικά δεν έγινε, τότε με μεγάλη πιθανότητα, η οποία εγγίζει τα όρια της βεβαιότητας, θα αποτρεπόταν το συγκεκριμένο εγκληματικό αποτέλεσμα (ΑΠ 521/2017). Επομένως, ο ιατρός ενεργεί με αμέλεια, αν από επιπολαιότητα ή άγνοια των πραγμάτων, που όφειλε να γνωρίζει, ή από απρονοησία δεν ακολούθησε γενικά παραδεκτές αρχές της ιατρικής επιστήμης. Έτσι ελέγχεται ο κατηγορούμενος ιατρός για κάθε ενέργεια ή παράλειψή του υπό την ανωτέρω ιδιότητά του ως προς την παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς, δηλαδή εάν ενήργησε την ακολουθητέα ιατρική αγωγή και τις επιβαλλόμενες εξετάσεις ή και άλλες επεμβατικές ιατρικές πράξεις προς αντιμετώπιση της παρενέργειας ή επιπλοκής που θα ήταν κίνδυνος να επιφέρει βλάβη της υγείας του ασθενούς, όπως κάθε μέσος ιατρός της ειδικότητας του θα έπραττε υπό τις ίδιες περιστάσεις, όντας σε γνώση του ιστορικού και των συμπτωμάτων του ασθενούς και έχοντας τη δυνατότητα και την εμπειρία να προβλέψει τα δυσμενή αυτά συμπτώματα και τις ακολουθούσες βλάβες που εμφανίζουν ασθενείς υποβαλλόμενοι σε ιατρική επέμβαση (ΑΠ 1057/2016).

 

Όπως προεκτέθηκε, κατά την έννοια του ως άνω άρθρου 28 ΠΚ, η αμέλεια διακρίνεται σε μη συνειδητή, κατά την οποία ο δράστης από έλλειψη της προσήκουσας προσοχής δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα που προκάλεσε η πράξη του και σε ενσυνείδητη, κατά την οποία προέβλεψε μεν ότι από τη συμπεριφορά του μπορεί να επέλθει το αποτέλεσμα αυτό, πίστευε όμως ότι θα το απέφευγε. Ενόψει της διάκρισης αυτής, το δικαστήριο της ουσίας, όταν απαγγέλλει καταδίκη για έγκλημα από αμέλεια πρέπει να εκθέτει στην απόφασή του με σαφήνεια ποιο από τα ανωτέρω δύο είδη της αμέλειας συνέτρεξε στη συγκεκριμένη περίπτωση, διότι αν δεν εκθέτει τούτο σαφώς ή δέχεται και τα δύο είδη δημιουργείται ασάφεια και αντίφαση, η οποία καθιστά ανέφικτο τον αναιρετικό έλεγχο για την ορθή ή μη εφαρμογή της ουσιαστικής ποινικής διάταξης και ιδρύεται εντεύθεν λόγος αναίρεσης για έλλειψη νόμιμης βάσης εκ του άρθρου 510 παρ. 1 στοιχ. Ε΄ ΚΠΔ (ΑΠ 35/2016).

 

Τέλος, η πράξη ή η παράλειψη του δράστη τελεί σε αιτιώδη σύνδεσμο με το αποτέλεσμα που επήλθε όταν αυτή, κατά την κοινή αντίληψη, είναι εκείνη που άμεσα προκάλεσε το αποτέλεσμα και συνεπώς βρίσκεται σε άμεση αιτιότητα προς αυτό. Αρκεί δε, προς θεμελίωση της ευθύνης, η πράξη ή η παράλειψη να ήταν ένας από τους παραγωγικούς όρους του αποτελέσματος, χωρίς τον οποίο δεν θα επερχόταν αυτό, αδιαφόρως αν συνέβαλαν και άλλοι όροι, αμέσως ή εμμέσως. Τούτο δε γιατί η κρατούσα στο ποινικό δίκαιο άποψη ακολουθεί τα πορίσματα της θεωρίας του ισοδυνάμου των όρων, υπό την παραλλαγή της ενεργού αιτίας, εν αντιθέσει προς τη θεωρία της πρόσφορης αιτιότητας, η οποία επικρατεί όσον αφορά την αστική ευθύνη (ΑΠ 35/2016).

 

  1. VI. Η καταδικαστική απόφαση έχει την απαιτούμενη κατά τα άρθρα 93 παρ. 3 του Συντάγματος και 139 ΚΠΔ ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία, η έλλειψη της οποίας ιδρύει λόγο αναίρεσης κατά το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Δ΄ ΚΠΔ, όταν εκτίθενται σ’ αυτήν με σαφήνεια, πληρότητα και χωρίς αντιφάσεις ή λογικά κενά, τα προκύψαντα από την αποδεικτική διαδικασία πραγματικά περιστατικά, στα οποία στηρίχθηκε η κρίση του δικαστηρίου για τη συνδρομή των αντικειμενικών και υποκειμενικών στοιχείων του εγκλήματος, οι αποδείξεις που τα θεμελίωσαν και οι νομικοί συλλογισμοί υπαγωγής των αποδειχθέντων περιστατικών στην εφαρμοσθείσα ουσιαστική ποινική διάταξη. Για την ύπαρξη τέτοιας αιτιολογίας είναι παραδεκτή η αλληλοσυμπλήρωση του σκεπτικού με το διατακτικό της απόφασης, τα οποία αποτελούν ενιαίο σύνολο. Δεν αρκεί, όμως, η επανάληψη της διατύπωσης του νόμου για την αιτιολογία, η πληρότητα της οποίας εξασφαλίζεται, όπως προκύπτει από τα άρθρα 139, 177 του ισχύοντος ΚΠΔ, όταν υφίσταται αναφορά στα αποδεικτικά μέσα που δέχθηκε το Δικαστήριο ως αληθή για να καταλήξει στην κρίση του με βάση συγκεκριμένους συλλογισμούς για κάθε ζήτημα που ασκεί ουσιώδη επιρροή για τη έκβαση της δίκης. Πρέπει δε να προκύπτει ότι το δικαστήριο για το σχηματισμό της δικανικής του πεποίθησης, έλαβε υπόψη και συνεκτίμησε όλα τα αποδεικτικά μέσα και όχι ορισμένα μόνον κατ’ επιλογήν. Περαιτέρω, δεν αποτελούν λόγους αναίρεσης η εσφαλμένη εκτίμηση των αποδείξεων και ειδικότερα η εσφαλμένη εκτίμηση εγγράφων ή η εσφαλμένη αξιολόγηση των καταθέσεων των μαρτύρων, καθόσον στις περιπτώσεις αυτές, με την επίφαση της έλλειψης αιτιολογίας, πλήττεται η αναιρετικώς ανέλεγκτη κρίση του δικαστηρίου της ουσίας.

 

VII. Λόγο αναίρεσης της απόφασης συνιστά, κατά το άρθρο 510 παρ. 1 περ. Ε΄ του ΚΠΔ, και η εσφαλμένη εφαρμογή ή ερμηνεία ουσιαστικής ποινικής διάταξης. Εσφαλμένη ερμηνεία υπάρχει όταν το Δικαστήριο αποδίδει στη διάταξη διαφορετική έννοια από εκείνη που πραγματικά έχει, ενώ εσφαλμένη εφαρμογή, όταν το Δικαστήριο δεν υπήγαγε ορθά τα πραγματικά περιστατικά που δέχθηκε ότι αποδείχθηκαν, στη διάταξη που εφαρμόσθηκε. Περίπτωση δε εσφαλμένης εφαρμογής ουσιαστικής ποινικής διάταξης υπάρχει και όταν η διάταξη αυτή παραβιάσθηκε εκ πλαγίου, πράγμα που συμβαίνει όταν στο πόρισμα της απόφασης, που προκύπτει από την αλληλοσυμπλήρωση του σκεπτικού και του διατακτικού της και ανάγεται στα στοιχεία και την ταυτότητα του εγκλήματος, έχουν εμφιλοχωρήσει ασάφειες, αντιφάσεις ή λογικά κενά, που καθιστούν ανέφικτο τον αναιρετικό έλεγχο, σε σχέση με την ορθή εφαρμογή του νόμου, οπότε η απόφαση στερείται νόμιμης βάσης.

 

VIII. Στην προκειμένη περίπτωση, το δίκασαν κατ’ έφεση Τριμελές Εφετείο (Πλημμελημάτων) Χανίων, με την προσβαλλόμενη απόφασή του, δέχθηκε, κατά την αναιρετικώς ανέλεγκτη περί τα πράγματα κρίση του, ότι από τα ειδικώς αναφερόμενα αποδεικτικά μέσα αποδείχθηκαν τα εξής:

 

«Η θανούσα, …, γεννηθείσα το έτος 1968, κάτοικος εν ζωή … Κρήτης, έπασχε από κακοήθη παχυσαρκία (ύφος 1,65 και βάρος 187 κιλά) και χολολιθίαση στην χοληδόχο κύστη. Την 22.8.2012 εισήχθη στο Τμήμα Παχυσαρκίας της ιδιωτικής κλινικής «…», στο Ηράκλειο, προκειμένου να υπο­βληθεί τις επόμενες ημέρες σε προγραμματισμένη λαπαροσκοπική επέμβαση «επιμήκους γαστρεκτομής και χολοκυστεκτομής». Αφού ενημερώθηκε για το είδος της επεμβάσεως και τις πιθανές επιπλοκές αυτής, υπέγραψε σχετική έγγραφη συγκατάθεση (βλ. την από 22.8.2012 βεβαίωση συναίνεσης ασθενούς για χειρουργική επέμβαση καθώς και την από 23.8.2012 έγγραφη συναίνεση για αναισθησία). Σημειωτέον ότι ο προεγχειρητικός έλεγχος είχε καταδείξει ότι επρόκειτο για ασθενή υψηλού διεγχειρητικού κινδύνου, καθώς, πέραν της νοσογόνου-κακοήθους παχυσαρκίας, ήταν καπνίστρια και υπερτασική, ενώ είχε από έτους διακόψει την αγωγή θυμοειδούς, καίτοι έπασχε από θυρεοειδοπάθεια. Η επέμβαση πραγματοποιήθηκε την 24.8.2012, από τον κατηγορούμενο ιατρό-χειρουργό …. Σύμφωνα με το πρακτικό χειρουργείου, η επέμβαση αυτή δεν ολοκληρώθηκε λαπαροσκοπικά, όπως είχε προγραμματιστεί και είχε ενημερωθεί και σχετικά η ασθενής, αλλά μετετράπη σε «ανοιχτή», καθώς, λόγω «υπερμεγέθους ήπατος», υπήρξε αδυναμία πλήρους κινητοποίησης του στομάχου. Κατά τη διάνοιξη της χολυδόχου κύστεως ανέβλυζε πύον, ενώ έγινε σχάση του ήπατος, στην οποία τοποθετήθηκε surgical.. Σύμφωνα με την γνωμοδότηση του ιατρού … αλλά και την ένορκη κατάθεσή του ενώπιον του παρόντος Δικαστηρίου, με βάση τα ευρήματα από τη χοληδόχο κύστη και τη σχέση του ήπατος, αν και όφειλε ο κατηγορούμενος να προβεί σε τοποθέτηση υφηπατικής παροχέτευσης, παροχέτευσης στη γραμμή συρραφής και ρινογαστρικού σωλήνος Levin προς αποσυμφόρηση του γαστρικού περιεχομένου του στομάχου και του σιέλου, εν τούτοις δεν το έπραξε. Κατά την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα η ασθενής παρουσίασε έντονο άλγος, πυρετό και δυσφορία, οπότε διαπιστώθηκε απεικονιστικά διαφυγή γαστρικού περιεχομένου από τη γραμμή συρραφής της γαστρεκτομής, εγγύς του οισοφάγου. Η διαφυγή από τη συρραφή της εκτομής συνιστά τη συνηθέστερη επιπλοκή της συγκεκριμένης επέμβασης σε ποσοστό από 6,5% έως 5%, η οποία με βάση τους αναγνωρισμένους κανόνες Χειρουργικής αντιμετωπίζεται άμεσα α) με διακοπή της «per os» σίτισης, δηλαδή της δια του στόματος σίτισης, β) χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής (ΟΠΔ), γ) παροχέτευση της περιοχής και δ) χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής, με βάση το αντιβιόγραμμα. Ακολούθως, εάν δεν επιτευχθεί η σύγκλειση του στομίου διαφυγής, θα πρέπει ο ασθενής – μετά την αποκατάσταση των σχετικών δεικτών, συνήθως εντός χρονικού διαστήματος 4 έως 6 εβδομάδων μετά την επέμβαση – να υποβληθεί σε γαστρονηστιδική αναστόμωση στο σημείο διαφυγής (βλ. σχετικά την από 26.7.2017 ιατρική γνωμοδότηση του Γενικού Χειρουργού …). Ωστόσο ο κατηγορούμενος, καίτοι διαπίστωσε άμεσα τη διαφυγή, μετά τριημέρου από την επέμβαση, δεν έλαβε τα ανωτέρω ενδεικνυόμενα μέτρα, αλλά προέβη στην παροχέτευση παροχετευτικού σωλήνα προς δημιουργία κατευθυνόμενου συριγγίου, κρίνοντας ότι πρόκειται για διαφυγή χαμηλής παροχής, η οποία δύναται να αντιμετωπιστεί συντηρητικά. Την 7.9.2019, η ασθενής έλαβε εξιτήριο από την κλινική, αν και ακόμη ήταν εμπύρετη, καθώς διαπιστώθηκε ότι η ανωτέρω τακτική απέδωσε, με σύγκλειση του συριγγίου και επέστρεψε στην οικία της στα Χανιά, όπου εξακολουθούσε να έχει συμπτώματα, ήτοι πυρετό και έντονο άλγος. Κατά τον επανέλεγχό της που έλαβε χώρα δυο εβδομάδες μετά, διαπιστώθηκε η επανενεργοποίηση του συριγγίου, η οποία και πάλι αντιμετωπίστηκε συντηρητικά και δη επί εξαμήνου περίπου, με συχνές επισκέψεις της θανούσας στον κατηγορούμενο θεράποντα ιατρό της στην άνω κλινική, καθαρισμό του συριγγίου και χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής χωρίς και πάλι όμως να υπάρξει αποτέλεσμα, καθώς, λόγω εκχύσεως μέρους του περιεχομένου του στομάχου από το σημείο διαφυγής εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας (σε κατευθυνόμενο συρίγγιο) η ασθενής παρουσίαζε συνεχή λοίμωξη και κατέστη σηπτική, εμφάνιζε πτώση αιματοκρίτη, έντονη λευκοκυττάρωση και πολυμορφοπυρήνωση, υψηλές τιμές CRP, ενώ κατά την καλλιέργεια υγρού παροχέτευσης βρέθηκε το ανθεκτικό ενδονοσοκομειακό μικρόβιο klebsieiia, pneumonia, σταφυλόκοκκος, αιμολυτικός στρεπτόκοκκος και μύκητας Candida spp. Λόγω του γεγονότος ότι η ασθενής εξακολουθούσε να είναι εμπύρετη και να υπάρχει υγρό παροχέτευσης στο γαστροδερματικό συρίγγιο, υπεβλήθη σε αξονική τομογραφία το μήνα Μάρτιο του έτους 2013, η οποία επιβεβαίωσε τη συνέχιση της διαφυγής και την εγκατάσταση δύο ενδοκοιλιακών κοιλοτήτων, μία υποδιαφραγματικά και μία υφηπατικά. Κατόπιν τούτου η ασθενής υπεβλήθη την 7.3.2013 από τον κατηγορούμενο σε επέμβαση (μικροεπέμβαση) προκειμένου να γίνει σύγκλειση του έσω στομίου του γαστροδερματικού συριγγίου και παροχέτευση των αποστηματικών κοιλοτήτων. Ούτε η επέμβαση όμως αυτή υπήρξε επιτυχής, διότι συνεπεία των ως άνω ενεργειών και παραλείψεων του κατηγορουμένου είχε ήδη χαθεί πολύτιμος χρόνος και η περιοχή ήταν σε ίνωση και εκστροφή του βλεννογόνου, γεγονός το οποίο προδιέγραψε την αποτυχία της επέμβασης (βλ. κατάθεση και γνωμοδότηση ιατρού …). Την 13.5.2013 ο κατηγορούμενος παρέπεμψε την ασθενή στο … Νοσοκομείο …, για την τοποθέτηση ειδικού “clip” τύπου “Ovesco”, μια μέθοδος νεοεφαρμοζόμενη, από τον ειδικό προς τούτο ιατρό …. Και η προσπάθεια όμως αυτή απέτυχε, «λόγω ίνωσης του γαστρικού στομίου του συριγγίου», όπως αναφέρει ο τελευταίος στις καταθέσεις του (προανακριτική και ενώπιον του ακροατηρίου).

 

Την 31.5.2013, η ασθενής με δική της πρωτοβουλία, μετέβη στο Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών και εισήχθη στη Β΄ Χειρουργική Κλινική, όπου άμεσα ετέθη αυτή σε παρεντερική διατροφή και διακοπή per os (δια του στόματος) σίτιση και έγινε προσπάθεια αντιμετώπισης της διαφυγής με την τοποθέτηση stent και clip, από τον ειδικό προς τούτο ιατρό χειρουργό …, τον οποίο της είχε συστήσει ο ιατρός ….. Μετά από δίμηνη περίπου νοσηλεία στο Ναυτικό Νοσοκομείο, διακομίστηκε στην … Κλινική, μονάδα έρευνας και αντιμετώπισης παθήσεων οισοφάγου-στομάχου, του Αττικού Νοσοκομείου, όπου την 2.8.2013 τοποθετήθηκε καθετήρας Nelaton στο σημείο διαφυγής και δημιουργήθηκε νηστιδοστομία για τη θρέψη. Από το Νοέμβριο του έτους 2014 έως τον Ιούλιο του έτους 2015 νοσηλεύτηκε κατά διαστήματα στην Α΄ Χειρουργική Κλινική του Γενικού Νοσοκομείου «…». Ωστόσο, ούτε οι προσπάθειες που έλαβαν χώρα στα ως άνω νοσηλευτικά ιδρύματα τελεσφόρησαν. Τελικά τον μήνα Μάρτιο του έτους 2016, η ασθενής, η οποία είχε φθάσει μόλις 39 κιλά και δεν μπορούσε ούτε να περπατήσει, χειρουργήθηκε για το ενεργό γαστροδερματικό συρίγγιο στο Β΄ Χειρουργικό Τμήμα του Νοσοκομείου «…», όπου υπεβλήθη σε συμφιόλυση, ολική γαστρεκτομή, οισοφαγονηστιδική αναστόμωση, εκτομή εγκάρσιου μεσοκόλου, τμηματική παγκρεατεκτομή, σπληνεκτομή, επινεφριδεκτομή αριστερά, σύγκλειση νηστιδοστομίας θρέψης (η οποία δημιουργήθηκε τον Αύγουστο του 2013) και αναστόμωση του χοληδόχου πόρου. Όπως χαρακτηριστικά αναφέρει στην κατάθεσή του ο μάρτυρας ιατρός … «Όλα ήταν σε φλεγμονώδη απίσχνανση στον …. Η ασθενής έπαιξε και έχασε γιατί ήταν σε γενικά κακή κατάσταση. Αφήρεσε όλα τα όργανα που ήταν φλεγμενόμενα».

 

Η ασθενής παρουσίασε διαφυγή από την οισοφαγονηστιδική αναστόμωση, υπέστη ανακοπή, νοσηλεύτηκε στη ΜΕΘ, επέστρεψε στο θάλαμο νοσηλείας μετά 1,5 περίπου μήνα και την 26.7.2016, κατέληξε εν μέσω σηπτικών επιπλοκών με ανθεκτικά νοσοκομειακά στελέχη (klebsiella, ψευδομονάδα aeroginosa acinetobacter), λόγω ανθεκτικής στα αντιβιοτικά πνευμονίας, αναπνευστικής ανεπάρκειας και σηπτικής καταπληξίας.

 

Σημειώνεται εδώ ότι τόσο από τις καταθέσεις των μαρτύρων κατηγορίας και υπεράσπισης αλλά και όλα τα έγγραφα που αναγνώστηκαν στο ακροατήριο, το Δικαστήριο μπορεί να αχθεί με ασφάλεια σε πλήρη απόδειξη σχετικά με την ερευνώμενη πράξη και συνεπώς απορριπτέα τυγχάνουν τα αιτήματα των συνηγόρων υπεράσπισης του κατηγορουμένου περί αναβολής ή διακοπής της δίκης προκειμένου να ζητηθούν από το δικαστήριο τα αποτελέσματα της προανακριτικής που διεξήχθη στην Αθήνα και αφορά τη νοσηλεία της ασθενούς στον …, και να διαταχθεί νέα πραγματογνωμοσύνη, δεδομένου και ότι ο φάκελος νοσηλείας της στο εν λόγω Νοσοκομείο αποτελεί έγγραφο της δικογραφίας το οποίο και αναγνώστηκε, ενώ έχει διεξαχθεί και ιατρική πραγματογνωμοσύνη και προσκομίζεται και ιατρική γνωμοδότηση σχετικά με το θάνατο της ασθενούς, που επίσης αναγνώστηκαν στο ακροατήριο. Από τα ανωτέρω προκύπτει ότι ναι μεν η διαφυγή από τη γραμμή συρραφής αποτελεί μια από τις αναμενόμενες – έστω και σε χαμηλό ποσοστό – επιπλοκές της βαριατρικής επέμβασης (επιμήκους γαστρεκτομής) στην οποία υπεβλήθη η θανούσα και επομένως δεν σηματοδοτεί άνευ άλλου τινός, ιατρικώς αμελή συμπεριφορά, καθώς θα μπορούσε να συμβεί στον οποιονδήποτε, και μάλιστα από αίτια που πολλές φορές δεν εξαρτώνται από τον ίδιο τον ιατρό, αλλά σχετίζονται με τον ασθενή, όπως στην προκειμένη περίπτωση, που η συγκεκριμένη επέμβαση ήταν υψηλού διεγχειρητικού κινδύνου, καθώς η θανούσα έπασχε από κακοήθη παχυσαρκία, αρτηριακή υπέρταση και θυρεοειδοπάθεια, ήταν δε και χρόνια καπνίστρια, ώστε να μην μπορεί αυτή (διαφυγή) να αποδοθεί άνευ άλλου τινός σε εσφαλμένους διεγχειρητικούς χειρισμούς του κατηγορουμένου, ο τελευταίος όμως, μόλις αντιλήφθηκε την επελθούσα επιπλοκή, όφειλε να λάβει όλα εκείνα τα μέτρα, που σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης θα εξασφάλιζαν την επιτυχή αντιμετώπισή της, ήτοι να προβεί δε διακοπή της σίτισης, στη χορήγηση παρεντερικής διατροφής, στην παροχέτευση της περιοχής και στην χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής, ακολούθως δε και εφόσον δεν είχε επιτευχθεί εντός ευλόγου χρονικού διαστήματος (1 έως 1,5 μήνα μετά την επέμβαση) η σύγκλειση του στομίου διαφυγής όφειλε να προβεί σε γαστρονηστιδική αναστόμωση στο σημείο διαφυγής, αφού προηγουμένως είχε προβεί σε αποκατάσταση των λευκωματινικών δεικτών και της αναιμίας της ασθενούς και σε χορήγηση αντιμυκητιασιασικών φαρμάκων. Αντ’ αυτού ο κατηγορούμενος, ενεργών κατά παράβαση των κοινώς αποδεκτών αναγνωρισμένων κανόνων της χειρουργικής και της ιατρικής επιστήμης, δεν διέκοψε αμέσως την διά στόματος σίτισή της, πράξη μη ενδεδειγμένη, δεδομένου ότι λόγω της διαφυγής, μέρος της στερεάς τροφής που αυτή θα ελάμβανε, όπως της συστήθηκε θα εξερχόταν των τοιχωμάτων του στομάχου και θα παρέμενε εντός του σώματος της ασθενούς, αφού με την παροχέτευση που της τοποθετήθηκε δεν εκφεύγει το σύνολο της διαφυγής με άμεσο κίνδυνο τη δημιουργία αρχικά περιτονίτιδας και τελικώς σηψαιμίας. Επιπλέον και ενώ η ασθενής εξακολουθούσε να είναι εμπύρετη της έδωσε εξιτήριο την 7.9.2012, με οδηγίες για σίτισή της με ελαφρά τροφή, ενώ όφειλε λόγω της σοβαρότητας της βαριατρικής επέμβασης στην οποία είχε υποβάλει ο κατηγορούμενος την ασθενή και του επιβαρημένου ιατρικού ιστορικού της, όφειλε να κρατήσει την ασθενή εντός του περιβάλλοντος της κλινικής, ώστε ο ίδιος και το εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό να έφερναν εις πέρας όλα τα στάδια της συντηρητικής αγωγής που ο κατηγορούμενος είχε προκρίνει, αφού πράγματι η κατάσταση της ασθενούς μετά την έξοδό της όχι μόνο δεν βελτιωνόταν, αλλά συνεχώς χειροτέρευε. Επιπλέον αντιμετώπιζε εσφαλμένα την διαφυγή επί εξαμήνου συντηρητικά, χαρακτηρίζοντάς την ως διαφυγή χαμηλής παροχής, αρκούμενος στην τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης, προς δημιουργία κατευθυνόμενου συριγγίου, χωρίς ως προελέχθη διακοπή σίτισης με αποτέλεσμα να προκληθεί ίνωση της περιοχής, εκστροφή βλεννογόνου του στομάχου και μη σύγκλειση του γαστρικού στομίου του συριγγίου, η δε ασθενής να καταστεί σηπτική, λόγω εκχύσεως γαστρικού περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα όπως προαναφέρθηκε, που εκδηλώθηκε με πτώση του αιματοκρίτη (σηπτική αναιμία), έντονη λευκοκυττάρωση και πολυμορφωπυρήνωση, υψηλές τιμές CRP, ενώ στην καλλιέργεια του υγρού πατροχέτευσης βρέθηκαν το ανθεκτικό ενδονοσοκομειακό μικρόβιο kiebsiella, pneumonia, σταφυλόκοκκος, αιμολυτικός στρεπτόκοκκος και μύκητας Candida spp. Αποτέλεσμα δε της επί σειρά μηνών διαφυγής του γαστρικού υγρού και της μη έγκαιρης και ορθής αντιμετώπισής της ήταν η δημιουργία συνθηκών μη αναστρέψιμων, οι οποίες δεν επέτρεψαν την αποτελεσματική αντιμετώπιση του προβλήματος ούτε κατά την εν συνεχεία νοσηλεία της στα διάφορα νοσοκομεία της Αττικής. Συνεπεία δε τούτου η ασθενής, ευρισκόμενη ήδη σε απίσχναση (βάρος σώματος 39 κιλά) υπολευκωματινική και σε σηπτική κατάσταση από τις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις, οι οποίες άρχισαν κατά τη νοσηλεία της στην κλινική «…» κατέληξε στο Νοσοκομείο Αθηνών «…», την 26.7.2016, λόγω ανθεκτικής στα αντιβιοτικά πνευμονίας, αναπνευστικής ανεπάρκειας και σηπτικής καταπληξίας.

 

Τέλος αναφέρεται ότι σύμφωνα με την από 21.5.2017 έκθεση πραγματογνωμοσύνης-γνωμοδότηση του διορισθέντος πραγματογνώμονα …, ο θάνατος της … ο οποίος επήλθε τέσσερα έτη μετά την αρχική επέμβαση που πραγματοποίησε ο κατηγορούμενος, δεν μπορεί να αποδοθεί σε αμέλεια του τελευταίου, διότι έκτοτε μεσολάβησαν νοσηλείες και επεμβάσεις σε άλλα τέσσερα νοσοκομεία (…, …, … και …). Η σημαντικότερη δε επέμβαση, σύμφωνα με τον ως άνω πραγματογνώμονα ήταν αυτή του Μαρτίου του 2016, στο Νοσοκομείο …, η οποία και παρουσίασε τις βαρύτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές και δη σηψαιμία από ανθεκτικά νοσοκομειακά στελέχη και πολυοργανική ανεπάρκεια που οδήγησαν και στο θάνατο της ασθενούς. Ωστόσο, όπως προκύπτει από τον ιατρικό φάκελο της θανούσας αυτή για πρώτη φορά παρουσίασε στην καλλιέργεια υγρού παροχέτευσης (πύου) μόλυνση από τα ανωτέρω αναφερόμενα ενδονοσοκομειακά μικρόβια, κατά τη νοσηλεία της στο «…», στοιχείο που ούτε καταγράφεται, ούτε αξιολογείται στην ως άνω έκθεση πραγματογνωμοσύνης και το οποίο καταδεικνύει ότι η αφετηρία των παραπάνω ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, που επέφεραν το θάνατό της ανάγεται στον χρόνο νοσηλείας της στην ως άνω κλινική. Εξάλλου, η ως άνω έκθεση πραγματογνωμοσύνης πέραν της παράθεσης των ιατρικών πράξεων και των σταδίων νοσηλείας της ασθενούς στην κλινική «…» και στα νοσοκομεία της Αττικής, ουδόλως επεξηγεί τους ιατρικούς λόγους που κατέστησαν ατελέσφορες τις προσπάθειες του κατηγορουμένου και απέτρεψαν την σύγκλειση του στομίου διαφυγής, ούτε αξιολογεί τα δεδομένα του ιατρικού φακέλου της ασθενούς. Ως εκ τούτου δεν δύναται το συγκεκριμένο αποδεικτικό μέσο να αποτελέσει ασφαλή βάση για την εξαγωγή συμπερασμάτων και να αναιρέσει τα όσα ανωτέρω με ενάργεια προκύπτουν από το υπόλοιπο εμμάρτυρο και έγγραφο αποδεικτικό υλικό.

 

Με βάση τα παραπάνω συνεπώς πραγματικά περιστατικά αποδείχθηκε ότι δυνάμει σύμβασης παροχής ιατρικής αρωγής μεταξύ του κατηγορουμένου ιατρού χειρουργού και της στη συνέχεια αποβιώσασας ασθενούς … με αντικείμενο την χειρουργική επέμβαση επιμήκους γαστρεκτομής και χολοκυστεκτομής, ο πρώτος απέκτησε την ιδιότητα του θεράποντος ιατρού της. Τούτο σημαίνει ότι είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να αποτρέψει το αξιόποινο αποτέλεσμα του θανάτου της ασθενούς του κατά την εκτέλεση της ιατρικής πράξης. Η υποχρέωση αυτή απορρέει πέραν από την προαναφερόμενη σύμβαση, από το νόμο, τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας, αλλά και από την εγγυητική θέση του ιατρού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής και της υγείας του ασθενούς. Όμως ο ανωτέρω δεν κατέβαλε, αν και μπορούσε, την απαιτούμενη κατ’ αντικειμενική κρίση προσοχή την οποία όφειλε να καταβάλει κάθε μέσος και ευσυνείδητος ιατρός κάτω από τις ίδιες πραγματικές καταστάσεις με βάση τους νομικούς κανόνες, την κοινή πείρα, τις προσωπικές του ικανότητες, τη λογική και τη συνήθη πορεία των πραγμάτων. Διαπιστώνεται επίσης ότι είχε τη δυνατότητα και μπορούσε να προβλέψει το αξιόποινο αποτέλεσμα, η δε αμελής ανωτέρω συμπεριφορά του τελεί σε άμεσο αντικειμενικό σύνδεσμο με το εγκληματικό αποτέλεσμα που επήλθε, δηλαδή με τον θάνατο της ασθενούς του. Αποδείχθηκε δηλαδή ότι αν δεν ελάμβαναν χώρα οι συγκεκριμένες παραλείψεις του ως ιατρού, που κατά το χρόνο, τόπο και λοιπά πραγματικά περιστατικά αναφέρονται παραπάνω, αλλά αντίθετα λάμβαναν χώρα οι επιβεβλημένες από τους κοινώς αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης για τους οποίους δεν μπορεί να γεννηθεί αμφισβήτηση, παραπάνω ενέργειες, οι οποίες τελικά δεν έγιναν, τότε ο θάνατος της ασθενούς δεν θα είχε επέλθει ως συγκεκριμένο εγκληματικό αποτέλεσμα. Κατά συνέπεια, εφόσον αποδείχθηκε ότι ο θάνατος της άνω ασθενούς συνδέεται αιτιωδώς με τις άνω ενέργειες και παραλείψεις του κατηγορουμένου, πρέπει να κηρυχθεί ένοχος για την αποδιδόμενη σε αυτόν πράξη της ανθρωποκτονίας από αμέλεια δια παραλείψεως που του αποδίδεται».

 

Στη συνέχεια κήρυξε ένοχο τον κατηγορούμενο του ότι: «Στο Ηράκλειο, κατά το χρονικό διάστημα από 24.8.2012 έως 31.5. 2013, από αμέλεια, ήτοι λόγω έλλειψης της προσοχής την οποία όφειλε κατά τις περιστάσεις και μπορούσε να καταβάλει, δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα, που προκάλεσε η παρακάτω πράξη του, καίτοι είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να παρεμποδίσει την επέλευση του και έτσι επέφερε το θάνατο άλλου. Ειδικότερα, στον ως άνω τόπο και χρόνο, όντας χειρουργός ιατρός του Τμήματος Παχυσαρκίας της ιδιωτικής κλινικής “…”, ο οποίος ανέλαβε να πραγματοποιήσει και πραγματοποίησε, την 24.8.2012, χειρουργική επέμβαση “επί μήκους γαστρεκτομής και χολοκυστεκτομής”, στην πάσχουσα από κακοήθη παχυσαρκία (ύψος 1,65 εκ., βάρος 187 κιλά) και χολολιθίαση, ασθενή, … του …, κατά παράβαση του αντικειμενικούς επιβαλλόμενου καθήκοντος επιμέλειας και έχοντας ιδιαίτερη νομική υποχρέωση εκ της ιδιότητος του ως θεράποντος ιατρού – χειρουργού, παρέλειψε, μετά την πραγματοποίηση της ως άνω επέμβασης στην κλινική και αφού διαπιστώθηκε απεικονιστικά διαφυγή γαστρικού περιεχομένου από τη γραμμή συρραφής της γαστρεκτομής, να λάβει όλα εκείνα τα μέτρα, που σύμφωνα με τους κανόνες της χειρουργικής επιστήμης, θα εξασφάλιζαν την επιτυχή αντιμετώπιση της ως άνω επιπλοκής, δηλαδή τη σύγκλειση του στομίου διαφυγής και δη να προβεί άμεσα: α) στη διακοπή της “per os” σίτισης της ασθενούς, β) στη χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής (ΟΠΔ), γ) στην παροχέτευση της περιοχής και δ) στη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής με βάση το αντιβιόγραμμα, ακολούθως δε και εφόσον δεν είχε επιτευχθεί, εντός ευλόγου χρονικού διαστήματος (1 έως 1,5 μηνός μετά την επέμβαση), η σύγκλειση του στομίου διαφυγής, να προβεί σε γαστρονηστιδική αναστόμωση στο σημείο διαφυγής, αφού προηγουμένους μεριμνούσε για την αποκατάσταση των λευκωματινικών δεικτών και της αναιμίας της ασθενούς και σε χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών και αντιμυκητιασικών φαρμάκων. Αντ’ αυτών, ενεργών κατά παράβαση των κοινώς αποδεκτών και αναγνωρισμένων κανόνων της χειρουργικής και της ιατρικής επιστήμης, αντιμετώπισε συντηρητικά την διαφυγή επί εξαμήνου περίπου, χαρακτηρίζοντάς την, εσφαλμένως, ως διαφυγή χαμηλής παροχής και δη αρκέστηκε στην τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης, προς δημιουργία κατευθυνόμενου συριγγίου, χωρίς διακοπή της σίτισης, με αποτέλεσμα να εγκατασταθούν δύο ενδοκοιλιακές κοιλότητες, μία υποδιαφραγματικά και μία υφηπατικά, να προκληθεί ίνωση της περιοχής, εκστροφή του βλεννογόνου του στομάχου και μη σύγκλειση του γαστρικού στομίου του συριγγίου, η δε ασθενής να καταστεί σηπτική, λόγω της εκχύσεως γαστρικού περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα, που εκδηλώθηκε με πτώση του αιματοκρίτη (σηπτική αναιμία), έντονη λευκοκυττάρωση και πολυμορφοπυρήνωση, υψηλές τιμές CRP και καλλιέργεια υγρού παροχέτευσης, στην οποία βρέθηκαν το ανθεκτικό ενδονοσοκομειακό μικρόβιο klebsiella, pneumonia, σταφυλόκοκκος, αιμολυτικός στρεπτόκοκκος και μύκητας Candida spp. I. Αποτέλεσμα δε της επί σειρά μηνών διαφυγής γαστρικού υγρού και της μη έγκαιρης και ορθής αντιμετώπισης της ήταν η δημιουργία συνθηκών μη αναστρέψιμων, οι οποίες δεν επέτρεψαν την επιτυχή σύγκλειση του στομίου διαφυγής ούτε μετά τη νέα λαπαροσκοπική επέμβαση στην οποία την υπέβαλε, την 7.3.2013, και κατά την οποία έγινε παροχέτευση των δύο αποστηματικών κοιλοτήτων και εκ νέου προσπάθεια συρραφής του σημείου διαφυγής ούτε κατά την εν συνεχεία (από 31.5.2013 έως 26.7.2016) νοσηλεία της ασθενούς σε διάφορα Νοσοκομεία της Αττικής (ήτοι στο Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών, στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο “…”, στο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών “…” και στο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών “…”), στα οποία επίσης έγιναν επανειλημμένως επεμβατικές προσπάθειες εξάλειψης της διαφυγής. Συνεπεία δε τούτου η ασθενής, ευρισκόμενη ήδη σε απίσχναση (βάρος σώματος 39 κιλά), υπολευκωματινική και σε σηπτική κατάσταση από τις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις, οι οποίες άρχισαν κατά τη νοσηλεία της στην κλινική “…”, κατέληξε, στο Νοσοκομείο Αθηνών “…”, την 26.7.2016, λόγω ανθεκτικής στα αντιβιοτικά πνευμονίας, αναπνευστικής ανεπάρκειας και σηπτικής καταπληξίας».

 

  1. IX. Με αυτά που δέχθηκε το Δικαστήριο, διέλαβε στην προσβαλλόμενη απόφασή του, όπως το σκεπτικό και το διατακτικό της αλληλοσυμπληρώνονται, την απαιτούμενη από τα άρθρα 93 παρ. 3 του Συντάγματος και 139 ΚΠΔ ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία, αφού εκθέτει σ’ αυτήν με σαφήνεια, πληρότητα και χωρίς αντιφάσεις ή λογικά κενά τα πραγματικά περιστατικά, τα οποία αποδείχθηκαν από την ακροαματική διαδικασία και συγκροτούν, κατά τα ειδικότερα αναφερόμενα στη μείζονα σκέψη, την αντικειμενική και υποκειμενική υπόσταση του εγκλήματος της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, για το οποίο καταδίκασε τον αναιρεσείοντα, τις αποδείξεις από τις οποίες δέχθηκε ότι αποδείχθηκαν τα περιστατικά αυτά και τους νομικούς συλλογισμούς, με βάση τους οποίους έκανε την υπαγωγή τους στις ουσιαστικές ποινικές διατάξεις των άρθρων 28, 302 και 15 ΠΚ, τις οποίες ορθώς εφάρμοσε και δεν παραβίασε ούτε εκ πλαγίου με ελλιπείς ή ασαφείς ή αντιφατικές αιτιολογίες και έτσι δεν στέρησε την απόφασή του από νόμιμη βάση.

 

Ειδικότερα, στην προσβαλλόμενη απόφαση, όπως το σκεπτικό και το διατακτικό της αλληλοσυμπληρώνονται, εκτίθενται με σαφήνεια και πληρότητα: α) Τα συγκροτούντα την αμελή συμπεριφορά του κατηγορούμενου-αναιρεσείοντα πραγματικά περιστατικά, εντοπιζόμενη στην παράλειψη των ειδικώς αναφερόμενων, ως ενδεδειγμένων από τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, ενεργειών, στις ­οποίες αυτός όφειλε να προβεί προκειμένου να αντιμετωπίσει επιτυχώς την επιπλοκή, δηλ. τη διαφυγή γαστρικού υγρού από τη γραμμή συρραφής της γαστρεκτομής, οπότε, ως είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση λόγω της προαναφερόμενης ιδιότητάς του, θα απέτρεπε με βεβαιότητα το θάνατο της …. β) Η δυνατότητα του κατηγορουμένου – αναιρεσείοντα, ενόψει του επαγγέλματός του ως ιατρού χειρουργού του Τμήματος Παχυσαρκίας της ιδιωτικής κλινικής «…», δηλ. ως ιατρού με εξειδίκευση σε τέτοιες επεμβάσεις, να προβλέψει το αποτέλεσμα που επήλθε από τις παραλείψεις του. γ) Ο αιτιώδης σύνδεσμος ανάμεσα στις παραλείψεις του κατηγορούμενου και το επελθόν αποτέλεσμα του θανάτου της …, αφού με επαρκείς αιτιολογίες και χωρίς λογικά κενά και αντιφάσεις, γίνεται δεκτό ότι στην επέλευση του θανάτου της ασθενούς συνέβαλαν οι συγκεκριμένες παραλείψεις του κατηγορούμενου γιατρού στην έγκαιρη αντιμετώπιση της επιπλοκής της διαφυγής γαστρικού υγρού από τη γραμμή συρραφής της γαστρεκτομής, που είχε ως αποτέλεσμα την λόγω παρόδου μακρού χρονικού διαστήματος δημιουργία ίνωσης στην περιοχή και την εξαιτίας τούτου αδυναμία επίτευξης της σύγκλεισης του στομίου διαφυγής, παρά τις επανειλημμένες προσπάθειες των ιατρών και σε διάφορα νοσοκομεία, τη συνεχή επιδείνωση της υγείας της ασθενούς και τον επελθόντα τελικά, μετά 4 έτη θάνατο αυτής καθώς και ότι, αν είχαν λάβει χώρα εγκαίρως οι αναφερόμενες ενδεδειγμένες κατά τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης ενέργειες, θα αντιμετωπιζόταν επιτυχώς η εμφανισθείσα επιπλοκή και θα αποτρεπόταν ο θάνατος της ασθενούς αυτής, που είχε ως αιτία τη μη αντιμετωπισθείσα αυτή επιπλοκή και δ) Το είδος της αμέλειας του κατηγορουμένου, η οποία, όπως προκύπτει σαφώς από το σύνολο του σκεπτικού αλλά και από το διατακτικό, που το συμπληρώνει, είναι μη συνειδητή, αφού, κατά τις παραδοχές της προσβαλλομένης, αυτός δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα, που προήλθε από την συμπεριφορά του, ήτοι το θάνατο της ….

 

Είναι αβάσιμες οι εμπεριεχόμενες στους εκ του άρθρου 510 παρ. 1 Δ΄ και Ε΄ ΚΠΔ λόγους αντίθετες αιτιάσεις περί ύπαρξης αντιφάσεων στην προσβαλλόμενη απόφαση και έλλειψης αιτιολογίας. Ειδικότερα: Α) Αναφορικά με τη διενέργεια εκ μέρους του κατηγορουμένου παροχέτευσης, είναι σαφής η παραδοχή του Δικαστηρίου ότι η παροχέτευση αποτελεί μία από τις περισσότερες ιατρικά ενδεδειγμένες (μαζί με άλλες) ενέργειες αντιμετώπισης της διαφυγής, η οποία σαφώς επίσης προκύπτει από τις παραδοχές της απόφασης («…αφού με την παροχέτευση που της τοποθετήθηκε», αρκούμενος στην τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης), ότι υλοποιήθηκε από τον κατηγορούμενο, πλην όμως αυτός παρέλειψε να προβεί στις λοιπές επιβαλλόμενες ενέργειες προς αντιμετώπιση της επιπλοκής.

 

Β) Αναφορικά με το είδος της αμέλειας του κατηγορουμένου, είναι σαφείς οι παραδοχές της απόφασης ότι ο κατηγορούμενος δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα που προήλθε από την συμπεριφορά του, άρα πρόκειται για μη συνειδητή αμέλεια, γεγονός που επαναλαμβάνεται ρητώς και στο διατακτικό, οι δε παραδοχές για άμεση διαπίστωση της διαφυγής, για διαπίστωση επανενεργοποίησης του συριγγίου, για συνέχιση ύπαρξης υγρού παροχέτευσης στο γαστροδερματικό συρίγγιο και πυρετού, δεν προσιδιάζουν σε ενσυνείδητη αμέλεια και γι’ αυτό το Δικαστήριο ουδόλως δέχεται την ύπαρξη αυτού του είδους της αμέλειας.

 

Γ) Αιτιολογείται πλήρως, όπως αναφέρεται και παραπάνω, η ύπαρξη αιτιώδους συνάφειας μεταξύ της αμελούς συμπεριφοράς του κατηγορουμένου και των παραλείψεών του ως προς την έγκαιρη αντιμετώπιση της διαφυγής, που είχαν ως συνέπεια την αδυναμία σύγκλεισης του στομίου της διαφυγής, τόσο κατά την μικροεπέμβαση της 7.3.2013 που επιχείρησε ο ίδιος, όσο και κατά την εν συνεχεία επανειλημμένη νοσηλεία της ασθενούς σε διάφορα νοσοκομεία, τη συνεχή επιδείνωση της υγείας της και τον επελθόντα τελικά, μετά 4 έτη θάνατο αυτής, ο οποίος θα αποτρεπόταν, εάν ο κατηγορούμενος είχε προβεί εγκαίρως στις απαιτούμενες ενέργειες. Οι παραδοχές της απόφασης αναφέρονται με σαφήνεια στην ανεπιτυχή, λόγω των προαναφερόμενων για μεγάλο διάστημα παραλείψεων του κατηγορουμένου, προσπάθεια των γιατρών σε όλα τα νοσοκομεία να αντιμετωπίσουν την διαφυγή, που ήταν η αιτία της επιδεινούμενης κατάστασης της ασθενούς και τελικώς του θανάτου της, και όχι σε οποιαδήποτε άλλη ενέργεια που θα μπορούσε να διακόψει την εν λόγω αιτιώδη συνάφεια.

 

Δ) Δεν υπάρχει αντίφαση μεταξύ της παραδοχής ότι η θανούσα κατέστη αρχικά σηπτική και της παραδοχής ότι ο θάνατος δεν επήλθε σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα αλλά μετά τέσσερα έτη θανάτου από σηπτική καταπληξία, αφού, με βάση τις παραδοχές της προσβαλλόμενης, γινόταν συνεχής προσπάθεια αντιμετώπισης της συνολικής κατάστασης της παθούσας. Επίσης, η παραδοχή ότι οι αρχικές παραλείψεις του κατηγορουμένου δημιούργησαν συνθήκες μη αναστρέψιμες, οι οποίες δεν επέτρεψαν την αποτελεσματική αντιμετώπιση του προβλήματος ούτε κατά την εν συνεχεία νοσηλεία της ασθενούς στα διάφορα νοσοκομεία, δεν δημιουργεί αντίφαση με την παραδοχή ότι ο θάνατος αυτής επήλθε μετά τέσσερα έτη, αντίθετα βεβαιώνεται με αυτήν ότι, λόγω αυτών των συνθηκών που δημιουργήθηκαν εξαιτίας των παραλείψεων του κατηγορουμένου και παρά τις επανειλημμένες νοσηλείες της ασθενούς σε διάφορα νοσοκομεία, δεν κατέστη δυνατόν να αντιμετωπισθεί τελικά η επιπλοκή. Επίσης, η όποια παραδοχή για παραμονή της ασθενούς εκτός νοσοκομείου για ορισμένα χρονικά διαστήματα δεν δημιουργεί καμία αντίφαση με την παραδοχή ότι η υγεία της ασθενούς συνεχώς χειροτέρευε.

 

Τέλος, είναι απαράδεκτες οι αιτιάσεις του αναιρεσείοντος κατά το μέρος που με αυτές πλήττεται η αναιρετικούς ανέλεγκτη κρίση του Δικαστηρίου της ουσίας.

 

Κατ’ ακολουθία τούτων, οι σχετικοί από το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Δ΄ και Ε΄ ΚΠΔ λόγοι της αναίρεσης και οι πρόσθετοι λόγοι, με τους οποίους αποδίδονται στην προσβαλλόμενη απόφαση οι πλημμέλειες της έλλειψης ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας και της εκ πλαγίου παράβασης των εφαρμοσθεισών ουσιαστικών ποινικών διατάξεων, είναι αβάσιμοι και ως εκ τούτου απορριπτέοι.

 

  1. X. Στο νέο Ποινικό Κώδικα που θεσπίσθηκε με το νόμο 4619/2019 στη διάταξη του άρθρου 15 προστέθηκε παράγραφος στην οποία ορίζεται «Στις περιπτώσεις των εγκλημάτων με παράλειψη ο δικαστής μπορεί να επιβάλλει μειωμένη ποινή (άρθρο 83)». Σχετικά με την διάταξη αυτή στο προοίμιο της Αιτιολογικής Έκθεσης εκτίθεται «Αναγνωρίζεται για πρώτη φορά ότι η παράλειψη μπορεί κάποτε να έχει μικρότερη απαξία από την πράξη και για τον λόγο αυτό προσφέρεται στον δικαστή η δυνατότητα να επιβάλλει μειωμένη ποινή στα μη γνήσια εγκλήματα παράλειψης», στη συνέχεια δε καθόσον αφορά την ως άνω νέα διάταξη (άρθρο 15 παρ. 2 ΠΚ) ότι «Η αναγνώριση της δυνατότητας επιβολής μειωμένης ποινής στηρίχθηκε στη σκέψη ότι συχνά η “μη δράση” εμπεριέχει λιγότερο άδικο ή λιγότερη ενοχή σε σχέση με την προσβολή που προκαλεί κάποιος με ενέργεια. Θα πρέπει επομένως ο δικαστής να έχει την ευχέρεια, όταν πράγματι διαγιγνώσκει μειωμένο άδικο ή ενοχή, να επιβάλλει και μειωμένη ποινή».

 

Στην προκειμένη υπόθεση, κατά την γνώμη της πλειοψηφίας των μελών του Δικαστηρίου του, από όλο το περιεχόμενο του σκεπτικού της προσβαλλόμενης σε συνδυασμό με το διατακτικό της προκύπτει με σαφήνεια ότι η «μη δράση» του αναιρεσείοντος δεν εμπεριείχε λιγότερο άδικο ή λιγότερη ενοχή κι εντεύθεν το Δικαστήριο της ουσίας έκρινε ανέλεγκτα πως δεν επρόκειτο για περίπτωση εφαρμογής της διάταξης του άρθρου 15 παρ. 2, συνακόλουθα δε ουδόλως αναφέρθηκε σ’ αυτήν, καθόσον μάλιστα δεν υπεβλήθη σχετικό αίτημα από τους πληρεξουσίους δικηγόρους του που νόμιμα τον εκπροσωπούσαν ενώπιον του. Επομένως, ο δεύτερος πρόσθετος λόγος από το άρθρο 510 παρ. 1 στ. Ε΄ του ΚΠΔ, με τον οποίο υποστηρίζεται ότι υφίσταται ασάφεια και σύγχυση για το ζήτημα της λήψης υπόψη ή μη από το δικαστήριο της εν λόγω διάταξης, είναι αβάσιμος και απορριπτέος.

 

Ένα μέλος του Δικαστηρίου, η Αρεοπαγίτης Βασιλική Ηλιοπούλου, είχε αντίθετη γνώμη, η οποία διατυπώνεται ως εξής: Σύμφωνα με το άρθρο 15 παρ. 2 του ισχύοντος κατά το χρόνο εκδίκασης της υπόθεσης Ποινικού Κώδικα: «Στις περιπτώσεις των εγκλημάτων με παράλειψη ο δικαστής μπορεί να επιβάλει μειωμένη ποινή (άρθρο 83)». Η αναγνώριση της δυνατότητας επιβολής μειωμένης ποινής στηρίχθηκε στη σκέψη ότι συχνά η «μη δράση» εμπεριέχει λιγότερο άδικο ή λιγότερη ενοχή σε σχέση με την προσβολή που προκαλεί κάποιος με ενέργεια. Θα πρέπει επομένως ο δικαστής να έχει την ευχέρεια, όταν πράγματι διαγιγνώσκει μειωμένο άδικο ή ενοχή, να επιβάλει και μειωμένη ποινή (ΑΠ 1785/2019). Περαιτέρω, ο δικαστής οφείλει αυτεπαγγέλτως να εφαρμόζει τις διατάξεις του νόμου που αναφέρονται στην ενοχή ή την ποινή και να εξετάζει αυτεπαγγέλτως τη δυνατότητα εφαρμογής διάταξης για ευνοϊκότερη επιμέτρηση της ποινής υπέρ του κατηγορουμένου.

 

Στην προκειμένη περίπτωση, στην προσβαλλόμενη απόφαση υπάρχει ασάφεια αναφορικά με το εάν το Δικαστήριο επέβαλε την ποινή των 15 μηνών φυλάκισης, για την πράξη της ανθρωποκτονίας από αμέλεια διά παραλείψεως, αναγνωρίζοντας μόνο το ελαφρυντικό του άρθρου 84 παρ. 2 α ΠΚ, χωρίς, ως είχε δυνατότητα να εφαρμόσει και τη διάταξη του άρθρου 15 παρ. 2 ΠΚ, ή εάν εφάρμοσε και αυτήν, καθόσον στην απόφαση αναφέρεται ότι εφαρμόσθηκε το άρθρο 15 που περιλαμβάνει όμως και την προπαρατεθείσα παρ. 2 του άρθρου αυτού. Έτσι, καθίσταται ανέφικτος ο έλεγχος του Αρείου Πάγου για τη σωστή εφαρμογή της διάταξης του άρθρου 85 ΠΚ. Συνεπώς έπρεπε να γίνει δεκτός ο σχετικός από το άρθρο 510 παρ. 1Ε΄ ΚΠΔ δεύτερος πρόσθετος λόγος αναίρεσης.

 

Κατόπιν τούτων, πρέπει να απορριφθεί στο σύνολό της η κρινόμενη αίτηση αναίρεσης και οι πρόσθετοι λόγοι ομόφωνα ως προς την ενοχή και κατά πλειοψηφία ως προς την περί ποινής διάταξη και να καταδικασθεί ο αναιρεσείων στα δικαστικά έξοδα (άρθρο 578 παρ. 1 ΚΠΔ) και στη δικαστική δαπάνη του υποστηρίζοντος την κατηγορία (άρθρ. 176, 183 ΚΠολΔ).

 

[…]

 

ΠΟΙΝΙΚΗ ΔΙΚΑΙΟΣΥΝΗ

Τεύχος 4/2021, Απρίλιος 2021